眼针联合康复训练治疗缺血性中风后肩手综合征I期的临床研究*

董 岩，郭 倩,刘 峻

(辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032)

肩手关节综合征，在临床上也叫“反射性交感神经性营养不良”，其发病因素较为复杂，有报道显示其可占中风后偏瘫患者的12.5%～70%，为中风患者常见的致残因素及并发症之一[1-2]。临床主要症状为中风后患侧出现手功能受限、疼痛与上肢浮肿，并伴有水肿、营养障碍、血管功能性障碍与感觉异常，其痉挛往往因疼痛较重引起，从而阻碍患者的康复进程[3-4]。本病可归属于中医学“筋痹”“中风”“偏枯”的范畴，患者中风后体质虚弱，复又外感致病邪气侵害机体，气虚无以抗邪，阻滞脉道，影响血液运行，使其经脉气血受阻，导致肩手等关节出现疼痛、活动不利等表现[5]。目前，临床上诸多研究者在康复训练的基础上结合针刺疗法效果显著[6]。眼针疗法是将眼视为一个整体进行区域划分，再结合人体经脉的循行，以达到行气通滞、疏经通络的作用，笔者在大量临床实践中发现以本院特色眼针疗法为主要治疗手段，联合康复训练对中风后肩手综合征患者进行临床疗效观察，发现其具有显著疗效，并与传统针刺疗法做对照研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集我院2018年1月—2020年1月收治的中风后肩手综合征患者118例，其中男性62例，女性56例，根据随机数字表随机分为常规针刺组和眼针组，各59例。常规针刺组男性30例，女性29例，年龄42～72岁，平均年龄(56.17±9.53)岁，病程15～80 d，平均病程(36.83±14.15)d；眼针组男性32例，女性27例，年龄41～73岁，平均年龄(56.33±9.74)岁，病程19～78 d，平均病程(37.45±14.93)d。两组患者各项基本临床资料相比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

脑卒中诊断标准符合《临床诊疗指南·神经病学分册》[7]，肩手综合征Ⅰ期标准符合《脑卒中的康复评定与治疗》[8]，中风后恢复期、后遗症期的诊断标准符合国家中医药管理局脑病急症协作组《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[9]《中医内科学》[10]：手部肿胀，患侧肩、手部疼痛，伴明显血管运动性改变如皮温升高、皮肤潮红等，关节活动受限，手指难以屈曲，呈伸直位，若被动屈曲则疼痛加剧。

1.3 纳入标准

①年龄40～75岁；②首次发病，病程2周～6个月；③患者及其家属自愿参加本次试验，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①排除有精神系统疾病或意识不清、智力低下的患者；②肩手关节不适由除肩手关节综合征外的其他疾病导致；③拒绝中医疗法的患者；④中途退出试验的患者；⑤排除合并严重出血、心肺疾病与感染的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 眼针组 参考彭静山所著《眼针疗法》[11]进行选穴，所选穴位包括：脾区、肝区、肾区、心区、上焦区与下焦区。针具规格0.35 mm×13 mm。具体操作：患者平卧于床，穴位周围皮肤首先予酒精棉球消毒，医生左手轻轻推开眼球，以免进针时不小心将眼球刺伤，于距眼眶内缘2 mm处，右手持针柄以平刺手法进针，深度为7～8 mm。针感不明显时可提出1/3针体，再次刺入时稍转方向，或予刮柄法以增强针感。随后留针30 min，且分别于第10 min、20 min时轻刮针柄，时长为1 min，1次/d，连续治疗1个月。

1.5.2 常规针刺组 取穴：臂臑、手三里、曲池、合谷、肩三针(肩贞、肩髎、肩髃)和外关。针具规格0.35 mm×50 mm。针刺手法：患者侧卧或平卧于床，消毒穴位周围皮肤，各穴均以单手持针法进针，快速透皮直刺入后行提插捻转，均行平补平泻手法，出现针感后留针30 min。1次/d，连续治疗1个月。

1.5.3 康复训练 针刺治疗同时，两组均予系统康复训练，以Bobath技术为主，由专业康复治疗师完成。上肢主动活动训练：患者Bobath握手，患侧手拇指置于健侧上，两手相握，以十指交叉姿势，随后嘱其举过头顶，且保持肘部伸直；两手紧握，伸展肘部，在健侧的协助下，患侧主动做肩关节活动。上肢被动活动训练：患者平卧于床，对由肩至指尖的各个关节行被动活动，顺序依照由近端至远端，以缓慢轻柔的动作为宜，协助患者进行前臂旋后，肩关节外展、外旋及肘关节伸展运动，康复过程保持无痛状态。康复训练1次/d，每次持续时间为40 min，连续治疗1个月后，对两组疗效进行判定。

1.6 观察指标

1.6.1 简化麦吉尔疼痛量表(McGill) 患者疼痛程度均采用国内外公认的简化麦吉尔疼痛量表(McGill)[12]进行评估，具体内容包括：①现时疼痛强度(PPI)：共5分，患者5分为极其痛苦、4分为疼痛、3分为难受、2分为不适、1分为轻度不适和0分为无痛;②视觉模拟评分(VAS):患者根据自我主观感受进行自我的疼痛评分，共0～10分，10分为剧痛、难以忍受，0分为无痛;③疼痛分级指数(PRI):患者3分为重，2分为中，1分为轻，0分为无。以上3项指标，患者疼痛程度越严重则分数越高。

1.6.2 肩手综合征评估量表(SHSS) 患者关节损伤程度采用肩手综合征评估量表(SHSS)[13]进行评价，具体内容包括:①肩部运动，包括外旋、外展等；②肢体水肿；③痛觉过敏、疼痛等感觉。满分共14分，患者损伤程度越严重则分数越高。

1.6.3 简化Fugl-Meyer运动功能评分法(FMA) 患者上肢运动功能采用简化Fugl-Meyer运动功能评分法(FMA)[14]进行评价。患者按照要求依次完成每一动作，若动作充分完成为2分、部分完成为1分和完全不能完成为0分，最高66分，最低0分，患者肢体活动能力越良好则分数越高。

1.6.4 理化指标 抽取患者空腹肘静脉血，离心分离后，降钙素基因相关肽(CGRP)、P物质(SP)及血浆缓激肽(BK)等理化指标均采用放射免疫法进行检测。

1.6.5 中医症状积分 中医症状积分参照《中药新药临床研究指导原则》[15]，治疗前后评估患者手指肿胀、肢体活动不利和肩痛等中医症状，其严重程度以0、2、4和6分进行分级，症状愈重则分数愈高。

1.7 临床疗效评价标准

参照SHS疗效评定标准[16]。患者肩手关节疼痛、水肿基本消失，手部肌肉、皮肤无萎缩，关节活动基本正常，仅轻度受限，McGill、SHSS或FMA评分改善>70%，即为显效；患者疼痛较前略减轻，但仍水肿，手部小肌肉、皮肤萎缩不明显，关节活动受限较前略好转，McGill、SHSS或FMA评分改善30%～70%，即为有效；患者手部肌肉萎缩加重，关节活动显著受限，临床症状未见明显改善，McGill、SHSS或FMA评分改善<30%，即为无效。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.8 统计学处理

采用SPSS17.0统计进行统计学分析，中医症状积分、McGill、SHSS或FMA评分及理化指标等计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料总有效率采用率(%)表示，采用卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后PRI、VAS和PPI评分比较

治疗前两组患者PRI、PPI和VAS评分比较，结果显示两者之间差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组PRI、PPI和VAS评分均呈下降趋势(P<0.05)，且组间比较，眼针组各评分下降幅度更明显，结果差异具有统计学意义(P<0.05)。如表1。说明眼针联合康复训练可明显缓解缺血性中风后肩手综合征Ⅰ期患者肩部疼痛症状。

表1 两组患者治疗前后PRI、VAS和PPI评分比较

2.2 两组患者治疗前后SHSS评分比较

治疗前两组患者SHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组SHSS评分均有降低(P<0.05)。且组间比较，眼针组降低更显著，结果差异具有统计学意义(P<0.05)。如表2。说明眼针联合康复训练可有效减轻缺血性中风后肩手综合征Ⅰ期患者关节损伤严重程度。

表2 两组患者治疗前后SHSS评分比较

2.3 两组患者治疗前后FMA评分比较

治疗前两组患者上肢运动能力FMA评分比较，结果显示两者之间差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组FMA评分较治疗前均有升高(P<0.05)。且眼针组较常规针刺组升高更显著，差异具有统计学意义(P<0.05)，如表3。说明眼针联合康复训练能够显著恢复缺血性中风后肩手综合征Ⅰ期患者肢体活动能力。

表3 两组患者治疗前后FMA评分比较

2.4 两组患者治疗前后各理化指标比较

治疗前，两组患者CGRP、SP和BK比较，结果显示两者之间差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组CGRP指标均明显上升， SP、BK均明显下降(P<0.05)，且组间比较，眼针组各指标改善趋势更明显，结果差异有统计学意义(P<0.05)。如表4。说明眼针联合康复训练能明显调节缺血性中风后肩手综合征Ⅰ期患者血清中CGRP、SP和BK水平。

表4 两组患者治疗前后各理化指标变化比较

2.5 两组患者治疗前后中医症状积分比较

治疗前，两组患者关节活动不利、手痛和肩痛等中医症状积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组关节活动不利、手痛和肩痛等症状均改善，中医症状积分较治疗前均明显降低(P<0.05)，且组间比较，眼针组中医症状积分降低更明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。如表5。说明眼针联合康复训练能显著改善缺血性中风后肩手综合征Ⅰ期患者肩痛、手指肿胀和关节活动不利等症状。

表5 两组患者治疗前后中医症状积分变化比较

2.6 两组患者临床疗效比较

眼针组和常规针刺组临床总有效率分别为88.14%和74.58%，眼针组优于常规针刺组，差异具有统计学意义(P<0.05)。如表6。说明眼针联合康复训练治疗缺血性中风后肩手综合征Ⅰ期临床效果显著。

表6 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

3 讨论

肩手综合征可出现手部浮肿、发热，随后出现肩关节、手关节以及腕关节的疼痛。疼痛严重时会伴随肢体痉挛，并引起关节发生变形，最终会导致患者残疾，阻碍康复[17]。本疾病常在患者发生中风后出现，是中风的三大并发症之一。临床常用的现代医学疗法只能暂时缓解关节疼痛，不能完全恢复上肢关节活动度。肩手综合征的主要表现即为疼痛，属一类局部疼痛综合征。CGRP为生物活性多肽物质，于中枢神经中广泛存在，且与神经病理性疼痛相关。故当缺血性中风后肩手综合征患者发病时，CGRP往往会出现血清内水平异常。SP是神经内调控痛觉，参与疼痛信息传递的重要介质，于周围及中枢神经系统中广泛存在。BK属增敏感觉神经元活性物质，可使神经元敏感性增强，更易感知其他致痛物质。还能促进机体内多种炎性因子的生成，引发炎性反应。由此可知，当患者中风后出现肩部疼痛、水肿和活动不利等肩手综合征表现后，均可引起机体内CGRP、SP和BK的异常表达。

中风患者病后体虚，易受外邪侵袭，体表卫气无力固表，外邪由表入里，进而阻滞上肢经脉，致使上肢气血运行不畅，生成瘀血停于经络，引起肩手关节疼痛等症状[18]。结合《黄帝内经》经络学说，华佗提出了“观眼识病”的诊疗方法，即依据患者眼球血管的颜色、形态等细微变化，对其病情进行探查。《审视瑶函》中记载：华佗云“目形类丸，瞳神居中而独前……内有大络者五，乃心肝脾肺肾各主一络，中络者六……外有旁支细络……下达脏腑，通乎气血往来以滋于目。”可知，华佗通过对眼部结构的认知与了解，论述了目有赖于脏腑气血的濡养，脏腑气血与眼存在密切联系[19]。20世纪70年代，以华佗“观眼识病”方法为基础，运用眼与经络关系理论，本院名老中医彭静山教授创立了眼针疗法，为本院特色针刺疗法。眼针疗法是将眼单独作为一个整体，结合经络循行，进行区域划分，从而发挥疏经络、通瘀滞和行气血的功效[20]。此法操作简便、取穴简单、无痛且安全。现本院已广泛应用此法治疗面瘫、头痛和中风等疾病，疗效良好，尤其对于临床缺血性中风疾病，治疗效果显著。本试验选取了上焦区、下焦区及肾区、心区、肝区和脾区。中风后往往伴有脑部血液循环障碍，而中医基础理论中记载心主血、主神，故针刺心区可有效疏通脑部气血、加速脑部血液流动，濡养脑部经脉[21]。中风后肩手综合征患者发病后常表现为肢体活动不利、关节肿胀和疼痛等，中医学认为肾主骨，故对肾区予以针刺，可起到止痛健骨的作用，从而改善患者临床症状。针刺上焦区、下焦区，可缓解肩部不适及中风患者肩关节活动不利的表现，从而活经通络、消肿止痛[22]。脾具有运化水谷精微的生理功能，“百病皆为痰作祟”，故针刺脾区可健脾祛痰，推动津液运行，从而改善中风患者临床症状。肝的生理功能为主藏血、主疏泄，对气机起调畅作用，故对肝区予针刺疗法，可起到止痛活血、通络化瘀之效。康复训练对于大脑皮质具有增加营养、提高厚度的作用，进而使其活动能力提高，促进大脑建立脑侧支循环，使健侧脑细胞或病灶周围组织的代偿或重组加快，提高神经系统反应性、兴奋性，使受损大脑皮质的功能重组加速，最后建立新的神经通路，使偏瘫患者早日恢复其肢体运动功能[23]。有报道显示，康复训练可被动活动关节，使挛缩组织牵伸，对痉挛的肌肉起抑制作用，从而使关节被动活动幅度增加，防止肌肉萎缩，使侧脑皮质功能得到刺激，以发挥消除肩手综合征临床症状的作用。

本研究结果提示，与常规针刺组比较，眼针组患者PRI、VAS、PPI和SHSS评分均降低更明显、FMA评分升高更显著(P<0.05)，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示眼针联合康复训练可缓解缺血性中风后肩手综合征患者关节疼痛，提高肢体运动能力，改善情况优于常规针刺组；有研究发现，肩手综合征所致的肩部疼痛、肌肉痉挛、骨关节脱位、活动不利、骨骼肌松弛及肢体肿胀均与CGRP存在相关性。另外，缺血性中风后肩手综合征患者的疼痛均与SP、BK相关，且BK的异常表达可引起患者的炎性反应。故有效改善患者血清中CGRP、SP及BK含量，可明显缓解患者疼痛症状，减少炎症反应。本研究经治疗后发现眼针组较常规针刺组各理化指标改善更显著(P<0.05)，提示眼针联合康复训练可能是通过有效镇痛、抑制炎症反应的机制，减轻缺血性中风后肩手综合征患者临床症状。治疗后，眼针组患者关节活动不利、手痛和肩痛等症状较常规针刺组改善更明显(P<0.05)，且眼针组中医症状积分降低幅度更显著，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示眼针联合康复训练可明显消除或减轻患者临床症状，且较常规针刺组效果更显著；治疗后，眼针组和常规针刺组临床总有效率分别为88.14%和74.58%，眼针组优于常规针刺组，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示对于缺血性中风后肩手综合征，眼针联合康复训练临床疗效更佳。

综上所述，眼针联合康复训练疗法可以改善中风后肩手综合征患者临床症状和体征，能够明显减轻上肢关节疼痛，提高患者上肢活动度，恢复上肢运动能力，提高生活质量，值得临床广泛推广应用。