短刺夹脊穴配合芒针治疗神经根型颈椎病的随机临床对照试验*

王永亮,吴建丽,公维志,史文强,李岳峰,梁 峰,吴咚咚

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

神经根型颈椎病，又称为痹痛型颈椎病，是因颈椎间盘退行性改变、颈椎骨质增生和颈部韧带肥厚钙化等病变，使椎间孔变窄，从而刺激或压迫脊神经根[1]，继而出现以根性痛、腱反射异常和根性肌力障碍等为主要临床表现的颈椎退变性疾病[2]。神经根型颈椎病是颈椎病各型中发病率最高的，约占颈椎病发病总数的70%[3]。因为社会科技的进步、手机与电脑的广泛普及，人们生活与工作的方式发生了巨大的改变，而这些变化在改善人们生活、提高人们生活质量的同时也导致了颈椎病发病率的升高以及年轻化的趋势，对人们的身心健康造成了极大的影响，也对人们的经济造成了负担[4]。在临床上，最常见的治疗方式主要为药物治疗与手术治疗，但长期服药易引发不良反应，而手术创伤较大，并且不适合病情较轻的患者[5]，因此现今许多患者选择针灸治疗。本研究通过比较短刺夹脊穴配合芒针与传统针刺治疗神经根型颈椎病的疗效，为临床治疗神经根型颈椎病提供参考，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年1月—2019年12月黑龙江中医药大学附属第二医院推拿三门诊收治的诊断为神经根型颈椎病患者60例，采用随机数字表将其分为试验组与对照组，每组各30例。试验组男性9例，女性21例，年龄34～58岁，病程1～11个月;对照组男性11例，女性19例，年龄33～63岁，病程1～13个月。两组一般资料性别、年龄和病程分别采用χ2检验和t检验进行统计分析，结果两组基线资料差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合《神经根型颈椎病诊疗规范化的专家共识》[6]中神经根型颈椎病的诊断标准，并经CT、MRI等影像学检查确诊。

1.2.2 中医诊断标准 中医诊断标准参照周仲瑛主编的《中医内科学》[7]中痹证的诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合《神经根型颈椎病诊疗规范化的专家共识》中神经根型颈椎病的诊断标准；②年龄30～70岁，病程2～15个月；③具有良好依从性，并无针刺禁忌；④就诊前2周未做过相关治疗；⑤患者及其家属知情并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①颈部合并骨折、结核、肿瘤和骨质疏松等疾病；②合并有心、肝和肾等器官的器质性病变或者内分泌、肿瘤和血液疾病者；③皮肤病及颈背部皮肤破损；④孕期或者哺乳期妇女；⑤依从性差，不配合医师治疗，未签署知情同意书者；⑥对本试验药物过敏者。

1.5 剔除标准及脱落标准

①任何情况下，受试者不愿意或无法进行试验，向医生提退出要求者；②受试者虽未提退出要求却失访者；③治疗期间服用相关药物或者接受其他治疗方法治疗本病者；④治疗期间出现不良事件者。

2 治疗方法

两组患者均口服甲钴胺片(中国卫材药业有限公司，国药准字H20143107)进行基础治疗，0.5 mg/次，3次/d。

2.1 对照组

在基础治疗的基础上，选择传统针刺的治疗方法。选择全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《针灸治疗学》[8]中颈椎病的取穴：悬钟、颈夹脊穴、后溪、申脉和天柱。穴位的准确定位参照中华人民共和国国家标准《腧穴名称与定位》(GB /T12346-2006)[9]的规定来进行。针刺前对穴位进行常规消毒，采用的针具为0.30 mm×40 mm安迪牌针灸针(贵州安迪药械有限公司)。当四肢和躯干部针刺时，根据肌肉的丰厚程度从而调节刺入的深浅，垂直进针约10～20 mm。头面部穴位行捻转平补平泻法，四肢和躯干部穴位行提插捻转平补平泻法，得气后施术2 min，留针30 min。1次/d。

2.2 试验组

在基础治疗的基础上，选取颈夹脊穴毫针短刺及芒针向上透刺治疗。在针刺前使患者呈侧卧位并保持姿势不随意活动，然后对相应穴位进行常规消毒。芒针操作：在大椎两旁与颈夹脊穴连线交点外的部位用0.40 mm×125 mm安迪牌针灸针(贵州安迪药械有限公司)双手夹持进针，针尖与皮肤以大约15 °的夹角向上平刺并以雀啄法行针，于寰椎处进针，勿过于深入，根据患者肌肉的丰厚程度可进针约80～100 mm,以在患者承受范围内，局部有较强烈酸胀感为度，留针30 min，每日1次。短刺操作：于颈夹脊穴用0.30 mm×40 mm安迪牌针灸针(贵州安迪药械有限公司)缓慢进针，而后稍摇动针身而深入，根据患者肌肉的丰厚程度可进针约20～30 mm，直至碰触到椎弓板，在靠近椎骨的地方将针上下轻轻捻转以调节针感向病变部位传导，小幅度捻转4次后留针20 min，每日治疗1次。

2.3 疗程及随访时间

每周治疗7 d，连续治疗2周。治疗结束3个月后对患者进行随访。

3 疗效观察

3.1 疗效观察指标

3.1.1 VAS疼痛量表评分 患者治疗前、治疗2周后采用视觉模拟疼痛量表评价上肢疼痛程度。VAS疼痛评分标准[10]，使用10 cm长VAS评分尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，分值越高痛感越重。患者选择恰当的数字表示自己疼痛的程度，治疗前、治疗2周后分别作1次测评并记录。

3.1.2 上肢功能量表评分 采用CSR 20分量表评价患者治疗前、治疗2周后上肢功能的改善程度[11]，得分越高说明上肢功能恢复的越好。

3.1.3 血清炎性因子检测 于治疗前后采取患者上肢静脉血，以3 000 r/min的速度离心10 min后抽取上清液，置于-20℃保存待检测。按照试剂盒说明书采用酶免法测定血清炎性因子IL-1β、IL-6和TNF-α的含量[12]。

3.2 疗效评定标准

参照1994年国家中医管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[13]拟定如下疗效评定标准。治愈：原有临床症状消失，颈部、肢体功能恢复正常，能正常进行日常生活活动；显效：原有临床症状明显减轻，颈部、肢体功能明显改善；有效：原有临床症状减轻，颈部、肢体功能有所改善；无效：临床症状毫无改善，甚则加重。

3.3 复发率计算

治疗3个月后随访，按照神经型颈椎病的疗效评定标准，对神经型颈椎病患者复发率进行计算。

3.4 统计学处理

采用SPSS 22.0进行数据描述和统计分析，计量资料采用均值±标准差表示，两组间比较符合正态分布采用独立样本t检验，同一组治疗前后比较采用配对t检验；计数资料采用频数表示，组间比较采用卡方检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

3.5 治疗结果

3.5.1 两组治疗前后VAS疼痛评分比较 治疗前后两组VAS评分均符合正态分布，治疗前两组VAS疼痛评分比较无统计学差异(t=0.725，P=0.471>0.05)，提示两组具有可比性；治疗后两组与治疗前相比，两组VAS疼痛评分均明显下降，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示两种治疗方法均能改善神经根型颈椎病患者的症状；治疗后试验组VAS评分明显低于对照组，有显著统计学意义(t=3.232，P=0.002<0.05)，表明试验组改善神经根型颈椎病患者疼痛程度的疗效优于对照组。见表2。

表2 两组治疗前后VAS疼痛评分比较

3.5.2 两组治疗前后上肢功能评分比较 治疗前后两组上肢功能评分均符合正态分布，治疗前两组上肢功能评分比较差异无统计学意义(t=1.820，P=0.074>0.05)，说明两组具有可比性；治疗后两组上肢功能评分均较治疗前升高，差异有统计学意义，表明两种治疗方法均能明显改善上肢功能；治疗后两组患者上肢功能与治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.05)，且试验组上肢功能评分明显高于对照组(t=3.232，P=0.002<0.05)，提示试验组改善上肢功能疗效优于对照组。见表3。

表3 两组治疗前后上肢功能评分比较

3.5.3 治疗后两组临床疗效比较 两组经治疗后，试验组总有效率为96.7%，对照组总有效率80%。经卡方检验，试验组临床疗效明显好于对照组(χ2=4.043，P=0.044<0.05)，差异有统计学意义。见表4。

表4 两组治疗后临床疗效比较 (例)

3.5.4 两组治疗前后血清炎性因子含量比较 治疗前两组血清炎性因子IL-1β、IL-6和TNF-α含量比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明两组具有可比性；治疗后两组IL-1β、IL-6和TNF-α含量均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)，表明两组治疗方法均能减轻炎症反应；治疗后试验组IL-1β、IL-6和TNF-α含量均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示试验组抑制炎性因子释放的效应优于对照组。见表5。

表5 两组治疗前后血清炎性因子含量比较

3.5.5 两组3个月后复发率比较 治疗结束3个月后对患者进行随访，对随访结果进行汇总统计。结果显示，试验组中有3例复发，对照组中有10例复发。经卡方检验，试验组的复发率明显低于对照组(χ2=6.959，P=0.008<0.05)，差异有统计学意义。见表6。

表6 两组复发率比较

4 讨论

神经根型颈椎病是以与脊神经根分布区相一致的感觉、运动障碍以及反射变化为主要表现的慢性退变性疾病，其发病机制尚未完全清楚，但其发生发展必须具备以颈椎间盘为主的退行性变和退变的组织结构必须对颈部脊髓或神经等构成压迫或刺激的条件，从而引起与之相关的临床表现[2]。在中医学中，神经根型颈椎病属于“痹证”“眩晕”等范畴。其发生多因伏案久坐、跌扑坠损和肝肾亏虚等，病位在颈部筋骨，基本病机为筋骨受损，经络气血阻滞不通，而针刺能刺激机体达到通经活络、调和气血、扶正祛邪和调整人体经络脏腑气血的作用[6-7]。因此采用针刺的治疗方式来治疗。

就目前而言，治疗神经根型颈椎病的方法是多种多样的，总体可分为非手术治疗与手术治疗[2]。相对于非手术治疗，手术治疗存在创伤大、费用高、并发症多和恢复慢等问题，临床应用上存在局限性[14-15]，故治疗多以非手术治疗为主。而非手术治疗的方法众多，主要以药物疗法、针灸疗法、推拿手法和理疗等为主。药物疗法主要有消炎镇痛类药物、维生素类药物、肌松药和中药制剂[2]。本研究中对照组选取的甲钴胺是临床治疗神经根型颈椎病的常用药物，其中甲钴胺可以阻断疼痛刺激的传导，起镇痛作用，以此来改善患者的临床症状[14-15]。为何本研究选取中医的针灸疗法,因为有研究表明[16]神经根型颈椎病患者能通过针灸治疗改善病变部位微循环，从而促进炎症的吸收以及肌痉挛的缓解。

传统针刺组是根据高树中编写的《针灸治疗学》[8]中颈椎病的取穴制定的治疗方法。其治法主要为舒筋骨、通经络。取穴的意义在于颈夹脊、天柱可舒筋通络，疏导颈部气血运行；后溪属手太阳经，而申脉属足太阳经，且后溪与申脉均为八脉交会穴，后溪与督脉相通，而申脉与阳跷脉相通，故两穴可以上下相配，以疏导颈部、肩胛部的气血；悬钟为髓之会，故有滋肾壮骨之功[8]。

芒针的起源可以追溯到古代九针中的“长针”，《灵枢·九针十二原》记载：“九针之名，各不同形……长针，长七寸”。芒针的形状细长，形似麦芒。芒针治疗疾病常采用特定的进针和运针手法来完成。芒针的针刺方法源于毫针针刺方法的演变，不但能治疗毫针适用的疾病，而且能通过透刺法增加常规针刺方法治疗的病种，扩大了常规针灸所治疗疾病的主治范围。芒针透刺法取穴数量少、进针位置深、得气速度快和刺激强度大，与常规毫针针刺比较，其刺激面和刺激量更强，针感更易于传导，更易于加强表里经及相邻经脉的沟通，从而提高临床疗效。因此芒针透刺法更擅长于治疗病程长而病情顽固的疾病[17-18]。

十二节刺中短刺出自 《灵枢·官针》曰：“ 短刺者， 刺骨痹稍摇而深之， 致针骨所，以上下摩骨也。”短刺中“短”是指接近骨面，短刺主要治疗骨痹等深部病痛。主穴为颈夹脊穴，晋朝葛洪在《肘后备急方》记录：“夹背脊大骨完中去脊各1寸”。夹脊穴向内与督脉邻近, 向外与膀胱经邻近,是位于督脉与足太阳膀胱经之间的经外奇穴，可调节和振奋两经经气，疏通两经经脉气血的作用。因此短刺夹脊穴可同时联络两经经气，进而达到柔筋止痛和调和气血的治疗效果。应用短刺的方法，直达病所，能让针具刺激更深层次的组织，从而激发深部组织人体的自身调节能力，起到更好的治疗效果[19]。从西医解剖角度而言，短刺可以直接刺激到深层颈棘肌和回旋肌和多裂肌，从而增强脊柱的稳定性[20]。针刺多裂肌能缓解颈椎对腰椎间盘的压力。颈部夹脊穴周围存在神经根的前根和后根，所以短刺颈部夹脊穴不仅可以刺激神经根，而且还使交感神经末稍释放神经介质，从而达到镇痛的效果[20]。故本研究选用短刺法治疗神经根型颈椎病作为治疗方法之一。

本研究选用的炎性因子IL-6、TNF-α和IL-1β可在一定程度上与神经根型颈椎病的发病过程以及疾病程度有关[21]，他们是机体中比较重要的炎性细胞因子，并且IL-6和TNF-α表达的升高与椎间盘的退变程度呈正相关，IL-1β是导致破坏关节的一种重要因子[22]。治疗后两组血清炎性因子IL-1β、IL-6和TNF-α含量均较治疗前降低，且治疗后试验组IL-1β、IL-6和TNF-α含量均明显低于对照组，说明试验组抑制炎性因子释放的效应优于对照组。

本临床研究结果表明，在疼痛程度方面，试验组患者治疗后VAS评分较治疗前显著降低，且明显低于对照组，差异有统计学意义，说明短刺夹脊穴配合芒针能有效缓解神经根型颈椎病患者颈部及上肢的疼痛程度。在临床疗效方面，试验组有23.3%患者症状完全消失，而对照组有6.7%，试验组临床总有效率为96.7%,明显高于对照组的80%，差异有统计学意义，提示短刺夹脊穴配合芒针改善神经根型颈椎病患者颈部及上肢疼痛、麻木及上肢活动方面的疗效优于传统针刺，其临床疗效更佳。在3个月后的随访调查中发现，试验组的复发率为10.3%，对照组为41.7%，说明短刺夹脊穴配合芒针对神经根型颈椎病治疗效果的稳定性高，远期疗效较好。

综上所述，短刺夹脊穴配合芒针治疗神经根型颈椎病的临床疗效确切，在缓解神经根型颈椎病患者的颈部和上肢疼痛、麻木等方面有明显优势，并且值得临床推广。但是本次临床研究的不足是患者样本数量较少，缺少更多对神经、血管等客观指标评价，未对本病进行中医证候分型，因此本课题组还需要开展大样本、多中心的研究进一步验证结果，同时要增加客观评价指标以确保研究结果的科学性与准确性。