肺隐球菌病肿块结节型CT表现以及同肺癌的鉴别诊断研究

赖海辉，黄旭东，黄明志，孙晓欢，邱文品

（惠州市第一人民医院 放射科，广东 惠州 516001）

肺隐球菌病（pulmonary cryptococcosis,PC）是一种亚急性或慢性肺部真菌病，主要病原体为新型隐球菌，无论免疫功能是否正常均可感染隐球菌。近年来随着影像学技术的不断发展及对PC 研究的不断深入，本病发病率逐年上升，有文献报道［1］在肺部真菌感染中占比约为15.6%，位列第三，隐球菌发病率越来越高，尤其在免疫力正常者，比例不断增高。PC 临床症状缺乏特异性，依靠临床表现难以确诊，而CT 检查有一定特征。根据PC 的CT 表现可将其分为结节肿块型、炎症型及混合型，其中结节肿块型多在免疫正常人群中发病，在PC 发病患者中总占比约为57%～82%［2］，表现为无症状或无特异性，与转移瘤、周围型肺癌及肺结核等鉴别诊断存在困难，误诊率较高。通过回顾分析PC 肿块结节型CT 征象，旨在提高肿块结节性PC 的认识，提高CT 诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入对象为惠州市第一人民医院2015 年1 月至2019 年12 月收治的92 例PC 肿块结节型患者，其中男52 例，女40 例；年龄35～74 岁，平均（49.6±7.2）岁。临床表现：69 例起病时存在非特异性全身或肺部症状，其中34 例咳嗽、12 例胸痛、7 例发热、5 例胸闷、7 例咳嗽合并胸痛、4 例声嘶且吞咽痛；23 例无明显症状，其中3 例有过鸽子粪接触史。30 例患者曲霉菌抗原半乳糖甘露聚糖GM 试验阳性。

1.2 一般方法

采用GE LightSpeed VCT 64 层CT 全胸扫描。扫描范围自胸廓入口至膈顶所有病例均行平扫及动、静脉双期增强扫描，双期相分别在注射对比剂后延迟25～30 s、55～60 s 进行。采用非离子型碘对比剂优维显（300 mg/mL），高压注射器注射流率3.5 mL/s，注射总量约90 mL。扫描参数：120 kV，250 mA，螺距1.375∶1，矩阵512×512，所有病例扫描数据进行层厚0.625 mm 重组，然后上传GE AW4.6 后处理工作站进行图像处理，后处理技术包括多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）及虚拟现实（VR）等技术。

图像由2 名具有10 年以上诊断经验的影像医师阅片，对病灶大小、分布位置、形态、数量、边缘、密度、胸腔积液、伴随征象、与胸膜关系及强化方式等进行分析讨论。

2 结果

2.1 病灶分布

92 例患者的病灶均为肿块状或结节状，48 例单发病灶，占52.2%，其中5 例左肺上叶，8 例左肺下叶，10 例右肺上叶，9 例右肺中叶，16 例右肺下叶背段；剩余44 例为多发病灶，占47.8%，其中15 例左肺多发，18 例右肺多发，11 例两肺多发。

2.2 病灶大小

共181 个病灶，大小从0.3×0.4 cm～3.8×4.9 cm 不等，其中17 个肿块状病灶长径>3 cm，占9.4%；164 个结节状病灶长径≤3 cm，占90.6%，平均长径为（2.9±0.5）cm。

2.3 病灶边缘及形态

结节状病灶多有光滑边缘，且呈现出类圆形变化，结节周边存在磨玻璃样密度影共26 例，占28.3%；单发孤立性共9 例，周边长毛刺影与分叶明显可见者3 例。肿块状病灶多有不规则形态，子灶可见，多数相贴于胸膜。

2.4 病灶平扫及增强扫描表现

68 例病灶密度均匀且较高，占73.9%，24 例密度缺乏密实性，占26.1%；可见空洞者17 例，空洞均为薄壁；多发空洞3 例，2 例内壁缺乏光整。29 例轻度强化，液化坏死区无强化现象，占31.5%；56 例中度至明显强化，占60.9%。

2.5 病灶与胸膜、血管及支气管的关系

92 例患者中81 例病灶处于胸膜或肺外周下，占88.0%；11 例为单发肿块，其相连于肺门影，呈现为三角形，占12.0%。56 例相贴于胸膜，占60.9%；24 例邻近胸膜存在粘连增厚征象，占26.1%；9 例存在胸膜牵拉，占9.8%；10 例单发肿块相贴于胸膜，占10.9%；7 例合并肺不张，占7.6%，其中1 例液化坏死。病灶引流支气管壁增厚者共35 例，占38.0%；7 例征象为支气管截断，占7.6%；58 例存在肺血管纹理变粗并伸入至病灶内，占63.0%。

2.6 病理结果

60 例手术后经病理检查确诊，占65.2%，术中可见结节质硬或肿块质韧，颜色呈现为灰白色，直径为1.4～5.2 cm。3 例采取纤维支气管镜活检，占3.3%；29 例经皮肺穿刺确诊，占31.5%。92 例患者均形成隐球菌肉芽肿，镜下发现上皮样细胞排列方式为片团状，多核巨细胞可见，隐球菌孢子在内部可见，增生间质纤维组织，存在炎细胞浸润。典型病例见图1～4。

图1 多发结节型病例

图2 单发结节型病例

图3 多发结节型病例

图4 单发结节型病例

3 讨论

PC 致病菌为新型隐球菌，在自然界分布广泛，特别常见于饲养的家禽类粪便，如鸽子，皮肤、脑、肺及骨为其常见感染部位。近年来研究结果表明隐球菌还在蔬果、土壤及空气中分布，甚至存在于房屋内尘埃与城市中心［3］。对于大部分PC 患者而言，肺部常为首发部位，可能关联于机体吸入空气中的细菌孢子。真菌病有多样的临床表现，真菌特点、宿主接触数量与时间及免疫功能状态均能决定其症状表现。近年来PC 发生率呈现出逐年增长趋势，原因在于免疫异常及正常者均会感染隐球菌。本组仅3 例有过鸽子粪接触史，其他均无明显接触或感染史。本病好发于青壮年群体，更好发于男性中，高龄及婴幼儿较少发病；早期无特异性表现，多表现为咳嗽、咳痰，症状轻微，或经偶然发现于体检时，难以察觉。

大量文献报道PC 有多样的影像学表现，具有大小不一、多样、多态及多病灶等特点。本组单发病灶中13 例发于左肺，35 例发于右肺，说明PC 肿块结节型以右肺更高发，与报道一致［4］，可能关联于人体主要经呼吸道吸入隐球菌后诱发感染，而与左支气管相比右主支气管更短、粗且直，更易吸入。行增强扫描后结节及肿块多数为中等程度强化，本组占60.9%，且内部可出现有清晰边界的散在坏死区，无钙化，可能关联于PC 后期呈现出慢性肉芽肿病理改变，且坏死具有凝固性［5-7］。本组88.0%位于肺外周，12.0%同时分布于肺门与肺外周，推测为隐球菌由胸膜下腺泡中蔓延的结果；其中63.0%肺血管纹理变粗并伸入至病灶内，血管自然走行，不同于肿瘤血管供血，可作为本病的特征性征象之一。28.3%结节周边存在磨玻璃样密度影（晕征），同样可作为特征性CT 表现，因周围炎性渗出导致，周边长毛刺影与分叶明显可见者3 例，极易混淆于肺癌。多数病灶有较高密度，本组73.9%病灶密度均匀且较高，26.1%密度缺乏密实性。小结节密度缺乏均匀性，行增强扫描后呈现出轻度强化，少数较大病灶者可出现液化坏死及空洞等征象，本组17 例可见空洞者，空洞均为薄壁；3 例多发空洞，2 例内壁光整。多数空洞者存在支气管充气征合并征象，且经常相通于支气管，故而推测扩张的支气管为空洞实质，而其周围形成的肉芽肿组织则为空洞壁的实质，该特征亦有利于诊断PC［8］。

单发PC 肿块结节型需鉴别诊断于肺癌患者，前者一般症状轻微，咯血少见，无恶液质改变，病灶有光滑边缘，存在磨玻璃样晕征，肺纹理增粗，病灶多处于肺外周胸膜下，肋骨破坏与胸腔积液少见；还需与肺结核鉴别诊断，肺结核一般表现为结核中毒症状，如消瘦、低热及盗汗等，多在特定部位发病，病灶易空洞、纤维化及钙化；与转移瘤的鉴别诊断要点在于PC 结节大小不一，呈绒毛状或小毛刺，为类圆形，而转移瘤大小一致，病灶大小形态相近，多数密度均匀［9-10］。

综上所述，肿块结节型PC 在CT 上存在一定特征性，CT 上常表现为：病灶多分布于肺外周近胸膜下、常多发且性质相同，肺血管伸入病灶且灶周出现晕征，可出现坏死空洞，病灶有较高密度，且增强后强化为中度至明显，结合GM 试验可以提高诊断能力，若诊断难度较大需尽早开展肺穿刺病理活检以确诊。