神经内镜三脑室底造瘘术治疗2岁以下梗阻性脑积水患儿的效果及其对术后神经发育状态的影响

王向辉，杨继学，李东明，马云富

（郑州大学第三附属医院 神经外科，河南 郑州 450000）

脑脊液循环通路受阻或脑脊液分泌异常可导致颅脑内脑积水，这是一种常见的神经外科疾病，损害神经系统，严重者可致命［1］。年龄小于2 岁的婴幼儿，由于先天或后天感染、不明原因出血等原因，也经常会发生脑积水，导致婴幼儿大脑脑脊液生成、流动、吸收障碍。临床上根据脑积水发病机制和部位，分为梗阻性脑积水和交通性脑积水。梗阻性脑积水由于发病部位在脑脊液通路，通常会造成梗阻以上部位脑室明显扩大，最为常见［2］。交通性脑积水发病机制不明确，推测主要是脑脊液通路末端梗阻引起脑室增大。针对脑积水，目前临床主要有两种手术方案：神经内镜三脑室底造瘘术（neuroendoscopic third ventriculostomy,ETV）和脑室腹腔分流手术（ventriculoperitoneal shunt,VPS）。文献报道［3］，传统的VPS 术后并发症发病率高，临床疗效不佳。随着科技进步，神经内镜和设备也得到了很大改进，使得ETV 应运而生，治疗婴幼儿梗阻性脑积水疗效确切。术后患儿脑功能发育状态是评价手术成功的关键指标，因此通常采用美国耶鲁大学心理学家格塞尔教授等制定的Gesell 儿童智力诊断表进行患儿智能测定。Gesell 儿童智力发育诊断量表，包括患儿的大运动行为、精细运动行为，适应能力、语言功能及个人-社会行为。由于其诊断价值可靠，因此在国际上被广泛应用于儿童智商测验［4］。ETV 属于新兴手术方式，国内外文献报道较少，因此探索梗阻性脑积水患儿合适的手术方案，显得尤为重要，具有重要的临床研究价值。本课题旨在研究ETV治疗年龄小于2 岁梗阻性脑积水患儿的效果及其对术后神经发育状态的影响，探索其临床使用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将郑州大学第三附属医院儿科2017 年3 月至2019 年3 月收治的105 例年龄小于2 岁梗阻性脑积水患儿作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组52 例和观察组53 例。观察组男30 例，女22 例；年龄2～23 个月，平均（12±6.12）个月；出生时体重2.50～4.50 kg，平均（2.65±1.54）kg；头围40～50 cm，平均（45.98±4.37）cm。对照组男31 例，女22 例；年龄3～22 个月，平均（12±6.12）个月；出生时体重2.60～4.30 kg，平均（2.55±1.41）kg；头围41～55 cm，平均（46.88±3.57）cm。比较两组梗阻性脑积水患儿临床资料，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：①符合梗阻性脑积水诊断标准；②年龄<2 岁；③入组前临床资料齐全；④患儿家属自愿参与本研究并签署知情同意书。

排除标准：①交通性脑积水；②伴有先天性遗传病；③伴有先天性脑发育缺陷；④临床资料不完整。

1.3 手术方法

对照组患儿全身麻醉，术前根据腰穿压力结果调节分流泵，额部颅骨钻孔，根据术前定位，将脑室端导管放置到脑室额角，通过皮下隧道连接分流泵，利用腹腔镜帮助，将头皮下的分流管远端放置到腹腔肝隔面，缝合固定，手术结束。术后2～3 d，进行头颅和腹部影像学检查。

观察组患儿全身麻醉，仰卧，头部和水平面夹角15°，右侧冠状缝前1～2 cm 中线旁钻孔，随后使用脑穿针穿刺右侧脑室额角，内镜沿着穿刺通道进入第三脑室，选择第三脑室中线无血管区进行造瘘，然后电凝瘘口边缘，缝合固定。术后2～3 d 进行头部影像学检查。

1.4 影像学检查

采用磁共振成像方法，将二维相位对比技术和心电门控组合成像，扫描冠状位、矢状位、轴位，脑脊液流速5 cm/s，扫描厚度5 mm。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效 记录2 组患儿治疗前后的治疗有效率。显效：治疗后，脑积水症状完全消失，影像学显示脑室系统性缩小。有效：治疗后，脑积水症状明显改善，影像学显示脑室系统性缩小。无效：治疗后，脑积水症状无缓解，影像学显示脑室系统无改变或扩大。有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5.2 神经发育评测 术后6 个月进行神经功能发育状态评估，包括大运动行为、精细运动行为、适应能力、语言功能及个人-社会行为，DQ 值（diet quotient,DQ）小于40 的患儿被判定为神经发育缺陷。

1.5.3 手术安全性指标 观察并记录两组梗阻性脑积水患儿术后并发症发生情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件分析数据。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以百分率（%）表示，组间比较用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿临床疗效比较

治疗后，观察组患儿临床总有效率［96.23%（51/53）］明显高于对照组［80.77%（42/52）］，差异有统计学意义（χ2=4.762,P=0.029）。见表1。

表1 两组患儿临床疗效比较 ［n(%)］

2.2 两组患儿神经发育水平比较

治疗6 个月后，观察组患儿神经发育评测指标均高于对照组，DQ 值<40 患儿比例低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患儿神经发育水平比较

2.3 两组手术安全性比较

对照组患儿8 例发热，1 例感染，2 例脑室少量出血，并发症发生率为21.15%，观察组患儿1例感染，2 例脑室少量出血，并发症发生率为5.66%。对照组术后并发症发生率高于观察组，差异有统计学意义（χ2=5.453,P=0.020）。见表3。

表3 两组患儿并发症发生率比较 ［n(%)］

3 讨论

婴幼儿梗阻性脑积水发病机制是脑脊液循环通路受阻或脑脊液分泌异常导致颅脑积水，脑室异常增大，是一种神经外科常见病。头大、“落日征”、智力发育障碍等是其主要临床表现［5］。VPS是梗阻性脑积水传统的治疗手段，由于其手术给患儿造成较大创伤，术后并发症发病率较高。随着科技进步，医疗水平提高，ETV 应运而生，越来越被广泛用于治疗梗阻性脑积水［6］。

目前，临床症状改善、脑室影像学变化、脑功能发育状态是评价婴幼儿梗阻性脑积水治疗后的关键指标。本研究表明，观察组患儿在治疗6个月后，临床总有效率为96.23%（51/53），明显高于对照组患儿临床有效率［80.77%（42/52）］。特吾尔巴提·苏尔旦尼亚等［7］研究不同年龄段婴幼儿先天性梗阻性脑积水三脑室底造瘘术后神经发育状态，研究结果表明ETV 可以显著改善梗阻性脑积水患儿的临床症状，促进患儿脑功能恢复和发育，与本研究结果基本一致。VPS 手术虽然对操作技术要求不高，但是手术过程中对患儿造成很大创伤，手术时间较长，术后并发症较多。相比于VPS 手术，ETV 手术对患儿手术创伤很小，手术时间大大缩短，而且术后并发症较少，患儿无需带管生活，该手术通过改变脉搏压力梯度以及脑组织细胞的顺应性，脑脊液系统接近正常水平，脑室结构变小会降低脑脊液对脑组织的压迫，促进神经细胞快速生长和功能恢复。因此ETV 手术临床治疗效果优于VPS 手术。

通常认为，脑功能认知改善是手术疗效的重要指标。脑脊液循环通路受阻之后会对神经组织造成损伤，因此该病通常会引起智力发育障碍，严重时会致命，给婴幼儿健康带来很大危害。一般采用美国耶鲁大学心理学家格塞尔教授等制定的Gesell 儿童智力诊断表进行患儿智能评测，包括患儿的大运动行为、精细运动行为，适应能力、语言功能及个人-社会行为。治疗前，两组梗阻性脑积水患儿神经发育评测水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗6 个月后，观察组患儿神经发育评测水平指标明显上升（P<0.05），且观察组指标上升幅度明显高于对照组，DQ 值<40 患儿比例低于对照组（P<0.05）。李飞等［8］研究不同年龄阶段脑积水行脑室-腹腔分流术后并发症的临床分析，发现ETV 可以显著改善术后神经功能发育状态，与本研究结果基本一致。ETV 手术通过对患儿脑脊液系统的重建，减轻脑脊液对脑组织的压迫，促进患儿神经细胞快速恢复和生长，加快患儿脑组织新陈代谢，改善患儿脑认知功能。

传统的VPS 虽然简单有效，但是患儿术后并发症发生率较高，对照组患儿7 例发热，1 例感染，2 例脑室少量出血，并发症发生率为19.23%，而观察组患儿采用新型的ETV，术后恢复明显好于对照组，并发症发病率显著降低，患儿1 例感染，2 例脑室少量出血，并发症发生率为5.66%。对照组术后并发症发生率高于观察组（P<0.05）。李建国等［9］研究ETV 与VPS 对婴幼儿梗阻性脑积水治疗效果比较，发现ETV 会显著降低术后并发症发病率，与本研究结果基本一致。ETV 手术由于对患儿创伤较小，手术时间较短，因此可大大简化了全面术前准备，减少了抗生素的使用，同时可以避免分流过度以及分流管阻塞，且后期不需要更换分流管，减少了感染发生概率。这就可以解释为什么ETV 手术可以显著降低术后并发症发生率。

综上所述，ETV 治疗年龄小于2 岁梗阻性脑积水患儿疗效确切，显著改善术后神经功能发育状态，显著降低术后并发症发生率，值得临床推广。