鼻内镜下内囊鼻腔吻合术联合泪道扩张引流管治疗泪囊炎合并泪道阻塞：120例患者随机对照试验

王 媛，马晓琳，周传海，秦 岭，白 琳

成都市第三人民医院1眼科，2眼科影像，四川 成都610000

慢性泪囊炎多为在鼻泪管狭窄或阻塞的基础上发展而来，一般中老年女性高发，近年来发病率呈现上升的趋势［1］。一旦治疗不及时长期炎症刺激会导致上泪道阻塞发生，患者临床体征为溢泪伴有脓性分泌物，对患者生活质量与身心健康产生严重影响［2］。鼻内镜下内囊鼻腔吻合术（EES-DCR）已成为首选治疗方法，具有创伤小、无面部瘢痕的优势，深受患者的青睐，但是在部分患者的治疗中由于吻合口肉芽组织增生、瘢痕挛缩致吻合口闭合而失败［3-4］。目前临床对于如何提升治疗效果、改善远期预后方面报道较少，且在改善患者术后疼痛和减少手术后患者不适方面采取何种方法一直存在争议。因此，本研究观察EES-DCR联合泪道扩张引流管治疗慢性泪囊炎合并泪道阻塞作用，为合理选择治疗方法提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年1月～2020年1月拟接手术治疗的慢性泪囊炎合并泪道阻塞患者120例作为研究对象，采用前瞻性随机试验研究将患者分为观察组和对照组，60例/组，样本统计量的计算方法参考方积乾主编《卫生统计学》中的方法。纳入标准：患者表现为溢泪症状、挤压泪囊区有脓性分泌物溢出；经泪道冲洗确诊为慢性泪囊炎；CT造影检查证实为泪道阻塞；患者年龄19～75岁；研究方案经医学伦理委会批准，治疗前患者签署知情同意书。排除标准：眼部肿瘤；眼球、眼眶器质性病变或畸形；鼻及颌面部病变；泪小管炎、泪小点闭锁；伴有其他禁忌证。观察组男13例，女47例，年龄24～75岁（47.3±7.2岁）；对照组男18例，女42例，年龄19～75岁（49.1±8.6岁）。两组患者的一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组患者的一般资料对比Tab.1 Comparison of general data of the two groups of patients(n=60)

1.2 手术方法

患者取仰卧位，全麻生效采用脑棉片（含质量分数0.02%肾上腺素）充分收缩鼻黏膜后，在鼻内窥镜直视下将中鼻甲推向鼻中隔侧，切开鼻泪管骨性隆起处的鼻黏膜，用剥离子将鼻黏膜瓣往后上方分离，充分止血，暴露上颌骨额突鼻泪管部，完整打开相应骨壁，制作骨窗，充分暴露泪囊，泪点扩张器扩张下泪点，泪道探针从下泪点进入轻轻地顶起泪囊，切开泪囊制作泪囊黏膜瓣，冲洗泪道，然后修整黏膜瓣，将泪囊黏膜瓣向后铺展，使得鼻黏膜瓣与泪囊黏膜瓣自然贴服吻合，覆盖裸露骨质。

观察组：采用EES-DCR 联合泪道扩张引流管治疗，使用泪点扩张器充分扩张上泪点，泪道探针探通泪道后拔出探针，在探针头端穿入5/0慕丝线，自上泪点下送慕丝线伸出吻合口，镊子将慕丝线拉出鼻前孔后同引流管牵引线打结，牵引线从上泪点引出直接提拉牵引线露出标志结，在鼻内窥镜直视下调整使其稳定的放置在吻合口，剪除牵引线及露出在上泪点外的引流管部分。

对照组：采用EES-DCR联合美乐胶治疗，使用美乐胶按照吻合口大小修剪成合适体积使用长镊通过鼻腔放置在吻合口周围，覆盖在黏膜瓣表面固定黏膜瓣。

术后全身抗生素使用2～3 d，术后1周每日用生理盐水湿棉签清理鼻腔，嘱患者在恢复期间勿用力擤鼻。

1.3 观察指标及其检测方法

对比两组患者术后3、6月的临床效果，手术时间、下睑缘上方泪液弧高度、溢泪程度（患者无溢泪为0分、溢泪1～2次/d为1分、溢泪3～4次/d为2分、溢泪5～10次/d为3分、溢泪≥11次/d为4分）、泪膜破裂时间、泪液分泌实验、患眼的疼痛程度［采用视觉模拟疼痛量表（VAS）评分法进行评价，满分10分，最低为0分，评分越高表示患者疼痛越严重］及并发症情况。。

临床疗效评价：治愈：经过治疗患者的溢脓、溢泪症状消失，泪道冲洗完全通畅，鼻内镜下观察吻合口光滑且宽大；好转：经过治疗患者的溢脓、溢泪症状显著的改善，但是泪道冲洗并不能完全通畅，鼻内镜下观察吻合口不是十分光滑，存在一定程度的狭小；无效：患者溢泪、溢脓的临床症状未能得到改善，泪道冲洗发现依然阻塞，鼻内镜下观察泪道不通畅。

1.4 统计学分析

采用SPSS21.0软件对数据进行统计分析。本研究溢泪程度评分、泪膜破裂时间、泪液分泌实验等计量数据经正态分布检验，均符合近似正态分布或正态分布，以均数±标准差表示，组间比较行t检验；计数资料的分析比较行χ2检验或Mann-WhitneyU检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后效果比较

术后3 月评价，观察组的治愈率91.67%、好转率8.33%，对照组治愈率86.67%、好转率11.67%、无效率1.67%，观察组和对照组临床疗效差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 术后3月两组患者临床疗效比较Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients 3 months after operation［n=60,n(%)］

术后6 月评价，观察组的治愈率88.33%、好转率11.67%，对照组治愈率73.33%、好转率25.00%、无效率1.67%，观察组的临床疗效优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 术后6月两组患者临床疗效比较Tab.3 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients 6 months after operation［n=60,n(%)］

2.2 两组患者术后3月的下睑缘上方泪液弧高度比较

术后3月评价，观察组的下睑缘上方泪液弧高度正常率88.33%、偏高率8.33%、较高率3.33%，对照组下睑缘上方泪液弧高度正常率76.67%、偏高率15.00%、较高率8.33%，两组的下睑缘上方泪液弧高度差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。

表4 两组患者术后3月的下睑缘上方泪液弧高度比较Tab.4 Comparison of the tear arc height above the lower eyelid margin between the two groups of patients 3 months after surgery［n=60,n(%)］

2.3 两组患者手术前后的疼痛程度比较

术前，观察组和对照组的VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后1周，观察组的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表5）。

表5 两组患者手术前后的疼痛程度比较Tab.5 Comparison of the pain degree before and after the operation between the two groups（n=60,Mean±SD）

2.4 两组患者手术前后的溢泪程度、泪膜破裂时间、泪液分泌实验比较

术前，观察组和对照组的溢泪程度评分、泪膜破裂时间、泪液分泌实验差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1月，观察组的溢泪程度、泪液分泌实验低于对照组，泪膜破裂时间大于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表6）。

表6 两组溢泪程度、泪膜破裂时间、泪液分泌实验比较Tab.6 Experimental comparison of the degree of tearing,tear film rupture time,and tear secretion between the two groups（n=60,Mean±SD）

2.5 两组患者手术并发症率比较

术后观察，观察组的手术并发症率为3.33%，与对照组（11.67%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表7）。

表7 两组患者手术并发症率比较Tab.7 Comparison of surgical complication rates between the two groups（n=60）

2.6 患者资料

某女性患者，因左眼泪囊区疼痛9月就医，溢泪症状、挤压泪囊区有脓性分泌物溢出，入院后采用EESDCR联合泪道扩张引流管治疗（图1）。

图1 EES-DCR联合泪道扩张引流管治疗的影像学表现Fig.1 Imaging of EES-DCR combined with lacrimal duct dilation and drainage tube treatment.

3 讨论

鼻泪管阻塞是慢性泪囊炎发生的根本原因，当各种原因导致鼻泪管阻塞泪囊内的泪液长期阻滞无法排出，继发细菌生长与繁殖，导致泪囊粘膜感染、肿胀、肥厚，严重的影响患者生活质量与身心健康［3］。解剖学上眼表指上、下睑缘间的所有眼表面上皮组织，包括角膜缘、角膜和结膜的上皮组织，而眼表系统则由角膜、结膜、泪腺、睑板腺、鼻泪管，以及像眼睑和睫毛一样相关的泪液和结缔组织组成，任何一个环节出现问题，都有可能导致眼表健康受损［4-5］。有学者指出炎症是造成鼻泪管阻塞最常见原因，人体的泪道狭长，向上通过泪小点与结膜囊相通，向下通过鼻泪管与鼻腔相通，因此炎症反导致的黏膜充血、水肿造成鼻泪管下端阻塞，泪液排出不畅而蓄积在泪囊，为细菌滋生提供了良好的培养基，最后发展为泪囊炎［6］。泪囊鼻腔吻合术一直是临床治疗泪囊炎合并泪道阻塞的常用手术方法，原则是重建泪囊与鼻腔之间的通路，经过内眦部皮肤切开，暴露泪囊窝及泪囊，再在鼻外侧壁做一个通道，然后切开泪囊及鼻黏膜，将泪囊与鼻黏膜瓣吻合，在泪囊与鼻腔之间形成一个通道，使得泪液直接经此通道排入鼻腔，而不受阻塞的鼻泪管影响［7-10］。目前研究发现泪囊鼻腔吻合术对患者组织创伤大、出血多、面部有瘢痕等缺点，同时还会造成原有泪道正常结构改变，干扰泪泵功能，因此正逐渐被微创手术替代［11-12］。

鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术可以避免面部皮肤瘢痕，更符合患者对美观的要求，通过造口创建鼻泪管旁路，让泪液绕过鼻泪管直接通过造口进入到鼻腔，经鼻入路可减少对内眦韧带、肌肉和周围结构的损伤，维持泪泵功能，同时可解决部分鼻腔问题［13］。本研究分析了鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术联合泪道扩张引流管治疗泪囊炎合并泪道阻塞的效果，泪道扩张引流管由管身、毛细孔、小管、定位盘、导流孔、引流条及配套的牵引线共同组成，泪道扩张引流管具有一定体积，可以物理性占据和持续扩张吻合口，保持泪囊腔的容积足够大，经过防止可以减小黏膜愈合过程中吻合口的挛缩程度［14-15］。研究显示泪道扩张引流管的材质为硅胶材质，具有更好的生物相容性和耐受性，不容易形变，给泪道及吻合口上皮的修复留有一定的时间，减少肉芽组织生长，保持吻合口开放［16-18］。还有学者报道泪道扩张引流管对泪道黏膜挤压适度，能够维持和固定黏膜瓣位置，让患者鼻黏膜和泪囊黏膜更好贴附，防止其移位与周围组织粘连［13］。我们认为在开展治疗前应应仔细探查泪道阻塞的部位，合理选择置管位置；对于存在泪囊壁极度松弛患者或者泪囊无张力且伴有大量黏液分泌物的患者，尤其是冲洗泪道时仍有粘性分泌物溢出，可能由于分泌物黏稠置管后泪道容易不通畅，要确保冲洗干净，无分泌物溢出，确保术后复发率降低；手术过程中医生应注意动作应轻柔，防止形成假道，泪道引流管要确保固定到位［19-22］。

本研究发现，术后3月评价治疗效果差异无统计学意义，而在术后6月评价发现观察组的临床疗效优于对照组，提示EES-DCR联合泪道扩张引流管治疗慢性泪囊炎合并泪道阻塞患者优于EES-DCR联合美乐胶治疗方案。术后1周，观察组的VAS评分低于对照组，提示EES-DCR联合泪道扩张引流管治疗慢性泪囊炎合并泪道阻塞患者可以显著减轻患者疼痛程度。术后1月，观察组的溢泪程度、泪液分泌实验低于对照组，泪膜破裂时间大于对照组，提示EES-DCR联合泪道扩张引流管治疗慢性泪囊炎合并泪道阻塞患者能够减轻患者临床症状，延长泪膜破裂时间。两组手术并发症发生率比较差异无统计学意义，提示EES-DCR联合泪道扩张引流管治疗慢性泪囊炎合并泪道阻塞患者不会增加并发症。本研究分析了EES-DCR联合泪道扩张引流管治疗慢性泪囊炎合并泪道阻塞患者远期效果更好，不会增加并发症，为临床合理选择治疗方案提供了一定依据。但是本研究入组患者数量少，随访时间短，无法将患者的主观症状进行严格的定义和量化，还需要进一步扩大样本量、准确评价治疗效果深入论证。

综上所述，EES-DCR联合泪道扩张引流管治疗慢性泪囊炎合并泪道阻塞患者术后效果优于EES-DCR联合美乐胶，值得临床开展运用。