心尖肥厚型心肌病心电图表现早于心脏彩超改变13年1例

廖晓明 郑晓云 廖进宝

患者男，36岁。2006年6月15日体检时发现心电图(图1)T波改变：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3—V6导联T波倒置或双向，V4—V6导联T波似“冠状T波”，且TV4(0.5 mV)>TV5(0.3 mV)>TV6(0.2 mV)。2006年6月18日的动态心电图(图2)检查出现窦性心动过缓(心率50 次/min)，广泛前壁高电压和T波深倒置，RI1.8 mV、RaVL1.7 mV，胸前导联RV5(4.6 mV)>RV4(4.3 mV)>RV3、RV6(3.0 mV)，V5和V6导联ST段降低0.2 mV，Ⅰ、Ⅱ和aVL导联T波(振幅分别为0.6、0.4、0.4 mV)倒置，V3导联T波双相，V5导联出现巨大倒置T波(1.1 mV)，TV5(1.1 mV)>TV4(0.9 mV)>TV3(0.4 mV)。2006年6月21日平板运动试验心电图(图3)示：窦性心动过速(心率177次/min)，下壁导联高电压(Ⅱ、Ⅲ、aVF均3.6 mV)，V4、V5导联呈RS型，V6导联呈Rs型，原倒置T波恢复直立且正常。后来的10多年体检心电图示心前区导联R波电压渐增大，倒置T波逐渐加深，且倒置T波深度与心率减慢呈正相关。先后5次心脏彩超检查均未显示异常。

图1 2006年6月15日体检心电图

图2 2006年6月18日动态心电图

图3 2006年6月21日平板运动试验心电图

2019年4月2日体检时的心电图(图4)检查结果显示特征性的胸导联高电压：RV5(3.8 mV)>RV4(3.5 mV)>RV6(3.0 mV)>RV3(2.5 mV)，V4和V6导联ST段下移0.2 mV，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V2—V6导联T波倒置，V3—V5导联可见巨大倒置T波，TV4(1.2 mV)>TV3、TV5(1.0 mV)。2019年4月2日心脏彩超检查(图5)显示：左室心尖部局限性增生，回声不均匀，收缩期增厚率降低，考虑心尖肥厚型心肌病。自2006年体检至今，13年来，患者仍坚持打羽毛球，无任何不适。

图5 2019年4月2日体检心脏彩超结果

讨论心尖肥厚型心肌病是指左室乳头肌以下的心肌肥厚[1]，即病变局限于左室乳头肌以下心尖部[2]。对称巨大倒置T波是心尖肥厚型心肌病的特征性心电图表现，主要出现在中及左胸导联，酷似“冠状T波”，典型时TV4>TV5>TV3。运动时巨大倒置T波可变浅或变为直立的“伪正常”形态；可伴左室高电压，且RV4>RV5>RV3[3-4]。T波倒置夜间比白天更深、更明显，巨大倒置T波与RR间期呈正相关。这些变化都证实自主神经能影响心率及心肌的除极速度，进而影响复极异常的程度[1]。本例心电图特征符合心尖肥厚型心肌病的心电图表现，但多次超声心动图检查均未见异常。随访至第13年，心电图仍表现为胸前导联高电压和巨大倒置T波的典型心尖肥厚型心肌病改变，此时心脏彩超才显示心尖肥厚型心肌病特征。

通过对本例临床资料的分析，应注意以下几点：① 心尖肥厚型心肌病心电图表现早于超声心动图。本例2006年6月体检发现心电图呈心尖肥厚型心肌病心电图表现，至第13年经超声心动图才查出心尖肥厚型心肌病改变是例证。② 年轻人心电图胸导联呈“冠状T波”时，应结合临床及其他相关实验室检查，避免轻易误诊为冠心病。同时注意随访心电图及超声心电图，如有条件可行心脏磁共振检查，尽早明确心尖肥厚型心肌病诊断。③ 本例患者13年随访期间胸导联QRS波群电压逐渐增大，T波倒置范围扩大、加深，说明心尖肥厚型心肌病不断进展。④ 心尖肥厚型心肌病只有发展到一定程度后才能被超声心动图检查出来。⑤ 心尖肥厚型心肌病病程进展缓慢，预后好于其他类型心肌病。