心电图表现为de Winter综合征的多支血管病变1例

谢金妹 单成花 郑宗杰

患者男，64岁，以突发胸痛6 h为主诉入院。入院前6 h饮酒后突发胸骨后闷痛，呈憋闷感，范围约手掌大小，无明显放射痛，持续约半小时未缓解。在当地医院就诊，查心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。予口服胸痛包“阿司匹林300 mg+替格瑞洛180 mg+瑞舒伐他汀20 mg”，并予rhTNK-tPA 16 mg静脉溶栓处理；患者胸闷痛较前改善。为进一步诊治转诊我院，急诊查心电图(图1)示：窦性心律、室性早搏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联q波，V2—V6导联J点下移1～2 mm，ST段上斜型压低0.5～1.5 mm，T波高尖。肌钙蛋白>50 ng/mL，肌红蛋白>1 200 g/mL，BNP正常，D-二聚体3.373 mg/L，天冬氨酸转氨酶107 U/L，乳酸脱氢酶333 U/L，肌酸激酶1 484 U/L，肌酸激酶同工酶192.3 U/L，胆固醇5.87 mmol/L。心脏彩超检查结果示：① 左室下壁基底段运动减弱；② 二尖瓣反流(+)。急诊拟以急性心肌梗死收入院。既往病史无特殊，有长期吸烟史。查体：体温36.5 ℃，呼吸16次/min，血压110/66 mmHg，余未见异常。

图1 急诊心电图

入院后行冠脉造影(图2)示：冠状动脉分布呈左冠优势型；左主干管腔未见明显狭窄；前降支未见明显狭窄，第二对角支近段狭窄80%；回旋支中段近端发出钝缘支三叉前狭窄99%；右冠脉中段管腔不规则，远段狭窄90%。诊断结果：冠脉3支病变(对角支、回旋支、右冠状动脉)。

A：箭头所指处提示第二对角支近段狭窄80%，回旋支中段近端发出钝缘支三叉前狭窄99%；B:箭头所指提示右冠状动脉远段狭窄90%。

先对回旋支行经皮冠状动脉介入治疗，于回旋支中段置入Excel 2.5 mm×24 mm支架。术后复查心电图(图3A)示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联q波，V2—V5导联J点下移0.5～1 mm，ST段上斜型压低0.5 mm，T波回落。1周后对右冠状动脉行经皮冠状动脉介入治疗，先后将Excel 2.5 mm×29 mm支架、Firebird 3.0 mm×33 mm支架串联置于右冠状动脉病变处。术后复查心电图(图3B)示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联q波，T波倒置，V2—V5导联ST段回落。冠脉造影(图4)示：回旋支及右冠状动脉血流通畅，TIMI 3级。

回旋支置入支架后

回旋支血流通畅

讨论de Winter综合征心电图改变由de Winter等[1]2008年首次提出，它的心电图特征主要表现如下：① 胸前导联(V1—V6)J点下移，ST段呈上斜型压低1～3 mm；② 胸前导联T波高尖；③ QRS波群一般不增宽或仅有轻微增宽；④ 少数患者可存在胸前导联R波递增不良；⑤ 大多数患者aVR导联ST段抬高1～2 mm。de Winter等[1]报道的罪犯血管均为前降支近段，可能是由于研究样本量相对较少。近年来，de Winter综合征的个案报道越来越多，刘李等[2]的研究表明，在罪犯血管为前降支的急性冠脉综合征患者中，de Winter综合征的发生率为6%，高于de Winter等[1]的报道。由此可见，表现为de Winter综合征特征的心电图并不少见，应引起首诊医生重视，加强对这类心电图的识别与诊断。刘李等[2]的研究结果显示，罪犯血管为前降支近段占50%，前降支中段占29%，对角支占21%，3支血管病变占50%。本例亦是多支血管病变，但该病例较特殊，为急性下壁ST段抬高型心肌梗死合并胸前导联de Winter综合征心电图改变。该患者在外院经静脉溶栓治疗后，下壁导联ST段回落，出现q波；转诊至我院对回旋支、右冠状动脉行经皮冠状动脉介入治疗术后，胸前导联de Winter综合征心电图改变消失。这也验证了de Winter综合征不仅仅是前降支闭塞的表现，左主干、钝缘支、对角支、右冠状动脉、回旋支病变、冠脉痉挛等也表现为血管闭塞，即病变血管既可以是单支，也可以是多支[3]。

虽然de Winter综合征患者的冠脉病变不完全一致，但是其心电图表现却有相似之处。无论是哪支血管病变，都应按照ST段抬高型急性心肌梗死的抢救流程及时处理，以防病情恶化。禹秋华等[4]报道了1例年轻的de Winter综合征患者，因家属没有积极配合治疗，患者出现室速、心室颤动，经全力抢救才挽回生命。de Winter综合征心电图不同于ST段抬高型急性心肌梗死的心电图表现，若错过最佳治疗时间窗，将演变为对应导联ST段抬高及病理性Q波，最终进展为透壁性心肌梗死。

随着各地胸痛中心建设进程的加快，表现为ST段抬高的心电图大多能被快速识别，而表现为胸前导联ST段上斜型压低的de Winter综合征却容易被漏诊。胸痛患者如出现de Winter综合征的心电图特征，则提示病情较重，首诊医生应该快速准确识别，立即行再灌注治疗，尽早开通罪犯血管，挽救存活心肌，以免病情进展影响预后。