经骺板重建术联合间歇加压冷疗治疗老年膝关节前交叉韧带损伤患者的临床效果▲

张晓彬 徐 斐 王海明

(1 新疆维吾尔自治区喀什地区第二人民医院骨科，喀什市 844000，电子邮箱：yixueyide@163.com；2 上海交通大学附属第六人民医院骨科，上海市 200040)

在膝关节腔内前后各有一条韧带，分别为前交叉韧带和后交叉韧带，其主要功能是防止胫骨的前后错动，在维持膝关节的稳定性方面具有至关重要的作用[1]。膝关节前交叉韧带损伤为膝关节外伤后前交叉韧带出现的不完全撕裂或完全断裂，绝大多数患者会出现膝关节肿胀、疼痛、关节松弛或功能障碍等临床表现[2]。膝关节前交叉韧带损伤是膝关节较为严重的运动损伤，且由于前交叉韧带所在的解剖位置较深和功能的重要性，若早期未能及时发现并进行有效的治疗，对患者运动训练和日常生活均造成严重的影响[3]。目前临床上主要采用韧带重建术治疗膝关节前交叉韧带损伤，疗效显著，经过康复训练后能够有效地促进膝关节功能恢复[4-5]，但是有关其在老年膝关节前交叉韧带损伤患者中应用的研究报告仍较少。膝关节前交叉韧带重建术术后常会出现感染、畸形愈合等并发症，而传统冷疗方式因受到冰敷面积、温度等多种因素影响，不能发挥良好的效果。因此，本研究探讨经骺板重建术联合间歇加压冷疗法治疗老年膝关节前交叉韧带损伤患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2018年12月喀什地区第二人民医院收治的82例老年膝关节前交叉韧带损伤患者作为研究对象，纳入标准：(1)有明显外伤史，年龄>60岁，经MRI及关节镜检查确诊为膝关节前交叉韧带损伤；(2)均进行前交叉韧带重建术治疗；(3)均签署研究知情同意书且临床资料完整。排除标准：(1)合并精神异常、认知功能障碍或资料不全者；(2)合并严重膝关节骨性关节炎者；(3)合并其他严重器质性疾病或者严重糖尿病者。按随机数字表法将患者随机分为对照组与观察组，各41例，其中对照组男性29例、女性12例，年龄60～80(68.15±5.85)岁，体重60～82(68.18±6.56)kg；左膝前交叉韧带损伤27例，右膝前交叉韧带损伤14例。观察组男性21例、女性20例，年龄60～82(69.46±5.89)岁，体重61～84(67.91±9.28)kg；左膝前交叉韧带损伤24例，右膝前交叉韧带损伤17例。两组患者的性别、年龄、体重、损伤部位等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组：患者采用经骺板重建术治疗[6-7]。患者采用联合阻滞麻醉，取仰卧位，选取同种异体肌腱。麻醉满意后，选取髁间棘斜坡与外侧半月板前脚切线的交点处作为胫骨骨髓道的内口，胫骨平台下方、距离胫骨结节内2 cm位置处作为外口，采用6 mm的骨科钻沿着导针建立胫骨骨髓道。胫骨骨隧道内口位于10：00～10：30或者1：00～2：00处，屈膝120°，从膝下前内下方处做一切口，选取6 mm的骨科钻沿着导针方向建立胫骨骨髓通道。借助导向针经肌腱并采用带袢钛板(Endo-Button)固定；于屈膝30°的位置，采用挤压钉或者门型钉固定胫骨端肌腱。术后4周叮嘱患者常规进行康复锻炼。

1.2.2 观察组：患者采用骺板重建术联合间歇加压冷疗治疗。经骺板重建术步骤同对照组，术后4周常规进行康复锻炼。术后6 h采用间歇加压冷疗治疗，根据患者实际情况，结合患者骨折部位、疾病严重程度将患肢放置在冰桶中，放入1 000 g的冰袋进行间歇加压冷疗(仪器产生的脉冲波能将压力维持在35～55 mmHg，具有减轻肿胀又不影响血流回流的功能)，白天每隔3 h更换1次冰袋，晚上每隔4 h更换1次冰袋，连续干预3 d。治疗期间注意观察患者患肢的皮肤颜色变化情况，每天询问患者患肢感觉，若发现异常及时采取干预措施。

1.3 观察指标 (1)疼痛评分及肿胀值。分别记录两组患者术后24 h、48 h、72 h时膝关节的疼痛评分及肿胀值。疼痛评分[8]：0分表示无疼痛感觉；1～3分表示轻度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～9分表示重度疼痛；10分表示剧烈疼痛。肿胀值[9]：测量患者患肢(髌骨上极10 cm、髌骨下极10 cm作为测量点)的周径，测量3次取平均值，肿胀值=术后平均值-术前平均值。(2)膝关节功能情况。治疗前及术后4周分别采用美国特种外科医院(Hospital for Special Surgery,HSS)评分及Lysholm评分评价膝关节功能[10-12]。Lysholm膝关节评分由疼痛(0～25分)、不安定度(0～25分)、闭锁感(0～15分)、肿胀度(0～10分)、跛行(0～5分)、楼梯攀爬(0～10分)、蹲姿(0～5分)、用支撑物(0～5分)8项评分组成，总分值为0～100分，95分及以上为优秀，85～94分为良好，65～84分为尚可，小于65分为差；HSS评分分别从疼痛、关节功能、关节稳定性、活动范围、肌力、屈膝畸形6个方面进行评价，满分为100分，分数越高，表示膝关节功能恢复越好。(3)关节活动度及稳定性。术后4周采用通用量角器测量膝关节活动度；采用KT-2000测量仪测量膝关节稳定性[13]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料采用(x±s)表示，两组间比较采用独立样本t检验，同组间治疗前后比较采用配对t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析；计数资料采用例数(百分比)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后不同时间点的膝关节疼痛评分和肿胀值的比较 两组患者术后膝关节的疼痛评分及肿胀值比较，差异均有统计学意义(F组间=6.201，P组间<0.001；F组间=7.815，P组间<0.001)，两组膝关节的疼痛评分及肿胀值均有随时间变化的趋势(F时间=6.325，P时间<0.001；F时间=6.302，P时间<0.001)，分组与时间有交互效应(F交互=7.392，P交互<0.001；F交互=8.426，P交互<0.001)，其中观察组术后24 h、48 h、72 h膝关节的疼痛评分及肿胀值均低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后不同时间点的膝关节疼痛评分和肿胀值的比较(x±s)

2.2 两组患者治疗前和术后4周膝关节功能情况的比较 治疗前，两组的HSS评分及Lysholm评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后4周，两组的HSS评分及Lysholm评分均高于治疗前，且观察组的HSS评分及Lysholm评分均高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前和术后4周膝关节功能情况的比较(x±s，分)

2.3 两组患者术后4周膝关节活动度和稳定性的比较 术后4周，两组患者膝关节活动度差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组患者的膝关节稳定性KT-2000改善情况优于对照组(P<0.05)。见表3和图1。

表3 两组患者术后4周膝关节活动度和稳定性的比较(x±s)

图1 两组患者治疗前和术后4周膝关节MRI图像

3 讨 论

膝关节前交叉韧带具有独特的形态与功能，在胫骨过度前后移位、膝关节过度的内外旋和膝关节过度的屈伸运动时，都可能在韧带起止点或是韧带本身发生撕裂或断裂[14]，尤其是在屈膝40°～50°位时，前交叉韧带相对较松弛，如有外力冲击，就可能会引起前交叉韧带的断裂。韧带重建术是目前临床上治疗膝关节前交叉韧带损伤的首选方式。膝关节前交叉韧带重建术具有创伤较小、术后恢复快的优点，但术后常会出现感染、畸形愈合等并发症，影响患者肢体功能的恢复。冷疗具有操作简单、安全性高的优点，但传统冷疗方式因受到冰敷面积、温度等多种因素影响，不能发挥良好的效果。间歇加压冷疗通过低温对毛细血管产生刺激而降低微血管的通透性，进而促使血流速度减缓，不仅起到缓解局部肿胀的作用，还能够减缓神经传导速度以减轻患者的疼痛程度[15]。有研究表明[16]，间歇冷疗可以通过增加血管外压力，减少毛细血管的渗出并有效地防止早期静脉血栓的发生，并让局部皮下软组织温度保持在13℃左右，抑制细胞代谢来控制炎性反应的发生。近年来，经骺板重建术联合间歇加压冷疗在膝关节前交叉韧带损伤的治疗中得到应用，效果理想[17]。本研究结果显示，观察组患者术后24 h、48 h、72 h膝关节的疼痛评分及肿胀值均低于对照组，且术后4周膝关节功能HSS评分及Lysholm评分均高于对照组(均P<0.05)，说明经骺板重建术联合间歇加压冷疗能够减轻膝关节前交叉韧带损伤患者的疼痛，有效地缓解膝关节肿胀，更利于患者膝关节功能的恢复。

术后膝关节的稳定性情况是评价韧带修复效果的重要指标之一[18]。正常情况下，膝关节的稳定性是通过膝关节前、后十字韧带，以及内、外侧副韧带，还有关节囊及肌肉等周围的软组织共同维持，其为保证膝关节正常生理机能，以及缓解膝关节退变的重要因素，若膝关节不稳，会导致重建韧带的磨损，最终导致关节退变[19]。本研究结果显示，观察组患者治疗后膝关节的稳定性KT-2000改善情况优于对照组(P<0.05)，说明经骺板重建术联合间歇加压冷疗能够增强老年前交叉韧带损伤患者膝关节的稳定性。其原因可能为经骺板重建术联合间歇加压冷疗能够减轻患者的疼痛感、肿胀程度，预防炎性反应及并发症的发生，促进患者膝关节功能恢复，并提高膝关节整体的稳定性[20]。

综上所述，经骺板重建术联合间歇加压冷疗治疗老年膝关节前交叉韧带损伤患者疗效确切，能够明显改善患者膝关节的疼痛及肿胀症状，促进膝关节功能恢复，并提高膝关节稳定性，值得推广应用。