开放肘关节松解术联合Ilizarov环式外固定治疗重度或极重度创伤性肘关节僵硬的临床疗效▲

夏丽伟 黄坚汉 蒙诗景 彭 硕 蒋慧韬 韦广源 刘恒君

(广西壮族自治区江滨医院骨科，南宁市 530021，电子邮箱：minkwxl@163.com)

创伤性肘关节僵硬(traumatic elbow stiffness，TES)为创伤后肘关节屈伸活动度及旋前、旋后功能丢失。既往将肘关节僵硬定义为伸直受限>30°、屈曲角度<120°，但是目前认为只要肘关节功能不能满足患者娱乐、工作和日常生活需要，即可诊断为肘关节僵硬[1]。Morrey根据肘关节屈伸活动度将肘关节僵硬分为轻度(活动度> 90°)、中度(60°<活动度≤ 90°)、重度(30°<活动度≤ 60°)、极重度(活动度≤ 30°)。肘关节创伤患者中大约有12%的患者会出现TES[2-3]。肘关节创伤越严重，异位骨化发生率越高，尤其是合并颅脑损伤的患者，长时间的石膏或夹板固定、吸烟、酗酒以及多次手术均是TES发生的危险因素[4]。目前临床上重度及以上TES患者的治疗相对棘手。本研究采用开放肘关节松解术联合Ilizarov环式外固定治疗重度或极重度TES患者，取得一定疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年6月至2019年9月我院收治的18例重度、极重度TES患者。纳入标准：(1)所有患者均存在肘关节骨折、脱位后切开复位内固定手术病史；(2)经保守治疗半年以上，仍存在肘关节屈伸及旋转障碍；(3)Morrey分型[5]为重度及以上，根据Mayo肘关节功能评分(Mayo elbow performance score，MEPS)标准[6]评定均为差，Hastings-Graham分型[5]均为肘关节僵直型(Ⅲ型)。排除标准：(1)关节软骨缺损、关节面塌陷、关节间隙完全消失者；(2)治疗依从性差，不能积极配合行功能锻炼的患者；(3)合并其他内科疾患不能手术者。其中男性15例、女性3例，年龄33～47岁，均有颅脑外伤及肘关节创伤病史；9例为恐怖三联征术后，4例为陈旧性桡骨小头骨折术后，3例为粉碎性肱骨远端骨折术后，2例为陈旧性尺骨鹰嘴骨折内固定术后。所有患者入院时肘关节X线检查均提示有不同程度的异位骨化，术前所有患者均在我院行规范物理治疗，屈伸活动改善不明显，或者因疼痛不能耐受物理治疗。所有患者及家属对本研究均知情同意，本研究通过医院伦理委员会审批。

1.2 术前评估 所有患者术前均需完善肘关节正侧位片、腕关节正侧位片、肘关节CT及MRI检查，明确有无腕关节损伤、异位骨化的位置和程度、关节面是否平整、尺桡骨近端骨间膜是否融合。完善神经肌肉传导速度测定，确定有无周围神经损伤。

1.3 治疗方法 所有手术均由同一组外科医生实施，采用开放肘关节松解术联合Ilizarov外固定治疗。采用臂丛神经阻滞或全身麻醉，患者取标准平卧位，常规消毒铺巾。首先取原手术切口，取出内固定装置，清除周边的异位骨化。屈伸活动肘关节，观察并判断影响患者肘关节活动的部位，需注意的是异位骨化与正常骨组织的界限肉眼通常无法区分，术中需要借助C型臂X线机透视检查，清除所有影响关节活动的异位骨化，但要避免破坏正常骨组织。清除异位骨化后再行软组织松解，如果单一入路无法满足手术需求，再根据实际情况采取联合入路(如内侧入路、外出入路、后侧入路等)，切除肥厚增生的关节囊，如有侧副韧带钙化则一并清除。清理肱骨桡骨小头间隙、鹰嘴窝内炎性肉芽组织、赘生物。术前根据患者上臂及前臂直径选择4个大小适宜的半环，2个半环之间用3根螺纹杆连接，组成Ilizarov外固定架上臂组件和前臂组件；术中用半螺纹针将上臂组件及前臂组件固定在上臂及前臂，上臂与前臂组件之间安装牵伸装置，见图1。

图1 Ilizarov外固定架上臂与前臂组件安装示意图

术后给予口服塞来昔布(美国辉瑞公司，国药准字：J20120063；25 mg/次，2次/d)以镇痛并防止异位骨化复发。术后2 d拔出引流管，疼痛肿胀减轻后先给予牵拉肘关节间隙，之后每天调节牵伸杆1 mm，具体情况视患者的耐受情况而定，原则是先快后慢。整个牵拉期间定时复查X线，避免肘关节挤压或脱位的发生。整个牵伸周期约3个月，其间可拧松螺母行肘关节主动锻炼，夜间再固定于最大屈曲位置。拆除外固定装置后继续行主动及被动功能锻炼。

1.4 观察指标 (1)术后随访12个月，比较患者手术前后的患侧肘关节屈曲及旋转活动度。嘱患者屈曲、伸直肘关节，用量角器测量屈伸活动度；嘱患者屈肘并贴腹部，前臂做旋前旋后动作，并用量角器记录旋转活动度。(2)比较患者术前及术后12个月的MEPS评分[6]，项目包括肘关节疼痛、活动范围、肘关节稳定性、日常生活能力，MEPS评分总分为100分，≥90分为优，75～89分为良，60～74分为可，<60分为差。(3)观察患者术后12个月内的并发症发生情况，主要为感染、神经血管损伤情况。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，手术前后指标的比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

术后12个月时，患者的患侧肘关节屈曲及旋转活动度、MEPS评分均高于术前(均P<0.05)，见表1。其中有1例患者出现小鱼际肌及小指皮肤麻木、疼痛，考虑为前臂螺纹钉激惹尺神经分支所致，拆除可疑螺钉后，症状消失；有6例患者存在不同程度的钉道口感染，经伤口换药及口服抗生素后感染控制；无其他严重并发症发生。

表1 患者手术前后肘关节屈曲及旋转活动度、MEPS评分的比较(x±s)

3 讨 论

相较于其他大关节，肘关节损伤后发生屈伸功能障碍的概率更高，特别是对于有异位骨化倾向的患者，积极预防异位骨化可减少肘关节僵硬的发生。对于已经出现轻度肘关节屈伸功能受限的患者，早期系统的保守治疗(如蜡疗、物理治疗、玻璃酸钠关节腔注射等)，一般能获得满意的治疗效果[7-8]。但是如果保守治疗6个月后患者的肘关节仍有<40°的伸直受限，或者<120°的屈曲受限，临床上一般建议手术治疗[9]。开放性肘关节松解术是目前报告最多的治疗TES的方法[10]，但是重度、极重度的TES患者，由于术中需要清理大量的钙化韧带、关节囊，将会导致患者术后肘关节不稳，而且单纯韧带修补不足以维持肘关节的稳定性，而铰链式外固定能够增强肘关节的稳定性[11]。因此，临床上对于重度、极重度TES患者，往往联合铰链式外固定治疗[12-13]。其次，开放性手术创伤大，术后软组织粘连较为明显，铰链式外固定的持续牵引可减少软组织粘连。此外，重度以上的TES患者本身对疼痛耐受性较差，术后主动功能锻炼积极性不高，关节活动度再度丢失的可能性大，而铰链式外固定能够持续、缓慢地牵伸肘关节，使肘关节得到被动锻炼，松开铰链后患者也可行肘关节主动锻炼，从而可降低肘关节再次僵硬的发生率。

铰链式外固定装置有单臂式和环式外固定两种。环式外固定又可分为罗盘式外固定、Ilizarov环式外固定。目前采用单臂铰链外固定治疗TES的研究较多[14-15]，而采用Ilizarov环式外固定的研究较少[16]。考虑到Ilizarov环式外固定的稳定性较单臂外固定更好，因此本研究采用Ilizarov环式外固定治疗重度、极重度TES患者。本研究结果显示，术后12个月时，患者的患侧肘关节屈曲及旋转活动度、MEPS评分均高于术前(均P<0.05)，提示采用开放肘关节松解术联合Ilizarov环式外固定治疗此类患者可获较好的效果。本研究中，术后有1例患者出现尺神经麻痹症状，拆除螺纹钉后症状消失；有6例患者出现钉道口感染，经伤口换药、口服抗生素等处理后，感染均得到控制。随访期间，部分患者主诉外固定佩戴时间较长，引起日常生活不便，尤其是影响患者夜间睡眠，对于此类患者，睡前可口服非甾体镇痛药物以及镇静催眠类药物，改善患者的睡眠质量。本研究的18例患者中，有3例患者术前的尺桡骨近端发生了骨融合，X线及CT均提示尺骨近端螺钉较长，钉尾超过骨皮质2～3 mm，螺钉突破尺近端的骨皮质，这会导致医源性尺桡骨近端骨融合，影响患者前臂的旋转功能，术中须清理尺桡骨近端的骨融合，患者才能获得较好的肘关节旋转功能。因此，建议在进行尺骨近端内固定时，靠近上尺桡关节的螺钉不能透过对侧骨皮质，以防止上尺桡关节融合前臂旋转受限。此外，建议患者拆除外固定装置后继续进行肘关节的主被动屈伸、旋前转功能锻炼，巩固治疗效果，防止获得的肘关节活动度丢失。笔者发现对疼痛耐受差、自律性不高的患者，在拆除外固定后容易复发肘关节僵硬。因此，建议此类患者在拆除外固定3个月内继续服用非甾体药物镇痛，这不仅可降低异位骨化风险，还可减轻功能锻炼后的肘关节疼痛，此外有条件的患者，可门诊在物理治疗师指导、协助下行肘关节功能锻炼。

本研究中的18例重度、极重度TES患者，其发病原因有以下几种：(1)创伤的肘关节长时间伸直位摆放；(2)入院时患者病情较重，导致肘关节骨折未得到及时诊断、治疗；(3)没有及时发现并预防肘关节异位骨化；(4)骨折内固定术后患者因疼痛、制动、肌力减退、缺乏指导等原因没能进行有效的早期康复功能锻炼。因此，我们建议对于怀疑有肘关节周围骨折、脱位的颅脑损伤患者，特别是昏迷患者，要及时申请创伤骨科医生会诊，给予详细的体格检查，待患者病情稳定后及时行X线及CT检查，避免长时间的石膏固定，预防TES的发生；对于已经发生的重度、极重度肘关节僵硬的患者，建议及早行开放肘关节松解术联合Ilizarov环式外固定治疗。

综上所述，采用开放肘关节松解术联合Ilizarov环式外固定治疗重度、极重度TES患者，能有效地改善患者肘关节屈伸、旋转功能，并发症少，疗效可靠，但其缺点是佩戴外固定时间较长，且舒适性较差。本研究存在样本量较小、观察指标较少、缺少对照组等不足，今后需进一步研究以证实所得结论。