基于APP的趣味握力球对PICC置管患者握球锻炼效果的影响

张 烨，钦晓英，项小燕，陈立姣，卢 琪，朱 薇

浙江省人民医院/杭州医学院附属人民医院，浙江杭州 310014

经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)是肿瘤患者常用的静脉输液通路，具有留置时间长、创伤小、静脉穿刺成功率高等优点。但在导管留置期间可能会出现感染、静脉炎或静脉血栓等并发症。研究证实握力锻炼可有效增加静脉血管的直径和血流速度，并降低导管并发症的发生率[1-3]。目前临床上指导患者使用导管配套的握力球进行锻炼，但患者对握球的力度无法掌握，且锻炼为机械性运动，缺乏趣味性，握球锻炼的依从性差[4]。有研究指出，可采用远程医疗设备监督患者在家庭环境中的运动，通过手机APP辅助运动是一种有潜力的方式[5]。本研究将基于APP的趣味握力球运用在PICC置管患者中，观察患者握球锻炼的依从性及PICC相关并发症发生情况，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，患者及家属签署知情同意书。采用便利抽样的方法选择2019年1月至6月在杭州某三级甲等医院行PICC的肿瘤患者120例作为研究对象。入选标准:由医院静疗组专科护士置管，并在医院接受治疗和维护者；年龄>18岁；智力和精神正常；无肢体偏瘫、运动障碍，能配合完成握球运动；会使用智能手机；预期留置导管时间超过3个月。排除标准:病情危重或恶性肿瘤终末期患者；理解、阅读能力不正常，不能与研究者有效交流者。脱落标准：各种原因导致留置时间<3个月，提前拔除PICC；各种原因不能在医院维护的失访者；自行退出者。按实施基于APP的趣味握力球训练为节点进行分组，2019年1月至3月收治的患者60例为对照组，2019年4月至6月收治的患者60例为观察组，干预过程未发生脱落病例。两组患者性别、年龄、肿瘤类型、化疗药物类型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 干预方法

两组患者均采用单腔耐高压4F导管(同公司生产)，由具有PICC穿刺资质的专科护士按照超声引导下联合塞丁格技术行PICC穿刺流程进行穿刺置管。

1.2.1对照组

采用运动日志+握球锻炼。患者PICC置管后，统一发放PICC导管配套的握力球1个及运动日志本[6]，由静疗组专科护士对其进行健康宣教并指导握球锻炼及填写运动日志。握球锻炼：患者置管侧手以将握力球捏小至1/2大小的力量紧握，握2 s，松2 s，每日握球500次左右，手臂伸展角度不作要求(但不可越过头顶)，分早、中、晚3次完成[1]。运动日志包括置管天数、运动时间、握球数量、是否将球捏小至1/2大小、置管侧肢体肘上10 cm的臂围、置管侧肢体皮肤颜色、皮肤温度等，要求患者每日在锻炼后填写运动日志，每周导管维护时由护士核查运动日志，并对患者锻炼方式、运动时间、运动次数及置管侧肢体进行评估并分析其存在问题，进行相应指导。随访干预时间为3个月。

1.2.2观察组

采用基于APP的趣味握力球锻炼。患者PICC置管后，统一发放Oriori智能握力球。由静疗组专科护士协助患者完成手机APP安装，使用手机蓝牙与握力球绑定并指导患者APP的使用。

1.2.2.1 基于APP的趣味握力球介绍

基于APP的趣味握力球由握力球和手机APP组成。握力球为硅胶材质制成的椭圆形球，内置压力传感器、动作传感器和蓝牙4.0。通过蓝牙与手机中的Oriori APP相联。APP共有5个界面：“日志”“运动”“握力”“游戏”“朋友”。在“日志”界面，可以查看7 d的运动情况；在“运动”界面中可设定运动目标，查看当天握球次数，运动情况；在“握力”界面可测量握力大小；“游戏”界面含有十余款握力游戏，可在游戏中完成锻炼；在“朋友”中添加好友，查看好友的运动情况及排名。患者握球锻炼数据将自动传输到手机APP中并储存。医护人员通过好友界面可查看实时的数据，根据监测数据情况进行提醒与干预。

1.2.2.2 基于APP的趣味握力球的应用

握球锻炼时要求患者置管侧手握住握力球，以自身最大握力的80%进行锻炼[7]，每日握球500次左右。患者自身最大握力由静疗组专科护士对其进行测量和记录。最大握力测量方法根据美国手功能治疗师协会(American Society of Hand Therapist,ASHT)推荐的标准握力测试姿势[8]进行测试。锻炼中，根据患者病程中身体情况的变化，动态调整握球力度。研究人员每天对APP自动上传的数据进行追踪、监测和结果分析。若患者数据出现异常，如未握球或握球数量不达标等情况，专科护士通过微信或电话联系患者了解原因并督促其锻炼。同时根据患者情况予以相应的健康指导，包括握球的力度、数量、时间及APP的使用。如患者出现置管侧肢体疼痛、肿胀、皮肤温度升高等症状怀疑导管相关性血栓时，及时行血管超声予确诊。随访干预时间为3个月。

1.3 评价指标

1.3.1带管期间握球锻炼依从性

根据运动日志记录情况，握球锻炼达标率=握球天数/置管天数。握球锻炼依从性评价标准[9]：达标率≥80%为依从，60%～<80%为比较依从，40%～<60%为不够依从，<40%为不依从。依从率=(依从例数+比较依从例数)/总例数×100%，于干预3个月后进行评价。

1.3.2并发症发生情况

PICC置管3个月内，发生导管相关性血栓、静脉炎、穿刺点红肿、堵管、导管破裂、导管外滑等情况。每例患者干预期间多次发生同一种并发症均计为1例。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者握球锻炼依从性比较

观察组患者依从率高于对照组，经比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预3个月后锻炼依从性比较

2.2 两组患者导管相关并发症发生情况

两组患者皆未发生导管相关性血栓、导管破裂，观察组穿刺点红肿、堵管发生例数低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者导管相关并发症发生情况比较 例

3 讨论

3.1 基于APP的趣味握力球锻炼可提高PICC置管患者锻炼依从性

本研究结果显示，观察组患者依从率高于对照组，经比较差异有统计学意义(P<0.05)。分析可能原因，普通的握力球无法完成握力的测量和计数，需依靠患者掌握握球力度并计数，使用不方便；此外，常规握球锻炼模式，为患者单人锻炼，纯机械性活动，缺乏趣味性，患者锻炼意愿不高。智能趣味握力球含有抗压力金属传感器，可完成握力测量，且智能握力球通过蓝牙与手机APP连接，锻炼运动轨迹可通过APP自动记录，使用方便。而且，基于APP的趣味握力球具有添加好友功能，患者可随时查看好友的锻炼情况以及排名，好友间可互相比拼，榜样的示范效应，有助于激发患者的锻炼动力。有调查显示，游戏已经成为住院肿瘤患者主要的娱乐方式之一，病情稳定时，打游戏可以帮助患者转移注意力，提高治疗耐受力，增加住院愉悦感[10]。握力球APP中含有十余款握力游戏，实现了运动与游戏相结合，提高了患者运动的热情。且部分游戏具有联机对战功能，可以与好友一同完成游戏，达到了病友间相互竞争相互鼓励的作用。患者在游戏中，可轻松达到握球锻炼的目的。同时大多数肿瘤患者在化疗后可出现纳差、乏力、体弱等情况，此时患者的最大握力降低[7]。如仍要求患者将球捏至1/2大小，患者很难坚持，从而影响锻炼依从性。智能趣味握力球则可通过测量患者最大握力，根据患者的身体情况实时对握球力度做出调整，患者更容易接受。

3.2 基于APP的趣味握力球可降低患者PICC相关并发症的发生

本研究结果显示，观察组穿刺点红肿、堵管发生例数低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。不够充分有效的上肢运动会造成导管相关并发症[11]，对照组穿刺点红肿及堵管的发生率高可能与患者握球时不能测量握力大小，进而导致握力过大或不足。PICC置管后早期穿刺点未愈合，此时握力过大，频率过快，容易导致穿刺点周围的皮肤与导管不断摩擦，使穿刺点发红；而握力不足，不能有效促进上肢静脉回流，导致堵管发生率增加。传统的运动日记有监督患者锻炼的作用，但不能体现患者的锻炼效果。部分患者在锻炼过程中虽然数量达到了要求但很多时候是无效锻炼。而基于APP的趣味握力球可在手机中显示每次握球的力度，患者在锻炼中可更直观地了解是否达到预期要求。且医护人员通过APP反馈的数据及时进行监测和分析，并给予正确的指导和干预，从而促进患者行为改变，改善锻炼效果。两组静脉炎的发生率及导管外滑无差异，说明趣味握力球不会增加带管风险，具有良好的安全可行性。同时，研究中两组均未发生导管相关性血栓及导管破裂，这可能与样本量太小有关。