医院-社区-家庭一体化护理模式在剖宫产初产妇中的应用效果评价

房佩娣，兰洁容，叶优春，杨腊香

宁波大学附属人民医院，浙江宁波 315100

剖宫产作为一种侵入性的操作，在降低产妇分娩疼痛同时，亦延长了产妇的住院时间与康复进程[1-2]。剖宫产术后产妇通常存在身体虚弱、切口疼痛等问题，加上自身角色的改变，产后需要承担起母乳喂养及新生儿照顾的重任，作为初产妇第一次经历分娩和育儿，出于对自身健康的高需求，其承受的心理压力较大，不良情绪不仅会危害产妇和婴儿的心身健康，而且影响家庭和社会的和谐，也可致产妇机体免疫力低下，引发一系列高危因素，影响产妇的生活质量[3-4]。《中国护理事业发展规划纲要(2011-2015年)》对护理服务提出应将护理延伸到社区和家庭中开展延续性的护理服务[5]。鉴于此，本研究建立医院-社区-家庭一体化护理模式，并在剖宫产术后初产妇中实施，取得了一定的成效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

2019年1月至12月，选择在宁波大学附属人民医院产科住院且拟施行剖宫产手术的初产妇作为研究对象。纳入标准：符合剖宫产的临床诊断标准，孕周为37～42周的初产妇，单胎妊娠，年龄在18～40岁；产妇具有一定的阅读理解能力，能够配合完成相关调查问卷；产妇分娩健康的新生儿。排除标准：有认知障碍或意识不清的产妇；患乙型肝炎、梅毒或艾滋病等能垂直传播疾病的产妇；母乳喂养禁忌证者；伴有妊娠期严重并发症者。脱落标准：随访过程中产妇失访或主动撤回知情同意书则为脱落病例。符合纳入和排除标准产妇84例，按随机数字表分为对照组和观察组各42例，并根据组别安排病房，避免不同组别初产妇在同一病房，干预过程无脱落病例。两组产妇在年龄、孕周、学历等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究通过医院伦理委员会审核，批准实施。

表1 两组产妇一般资料比较

1.2 研究方法

两组产妇住院期间均给予常规的治疗和护理，做好入院、围术期和出院的健康指导。对照组产妇出院前发放《剖宫产术后居家康复手册》，指导产妇定期来院复诊，同时做好产妇的心理护理，解答产妇的疑问，出院后第1周和第1个月、第3个月、第6个月时进行电话随访，旨在为产妇答疑解惑，缓解初产妇不良情绪，指导产妇居家康复、母乳喂养及科学育儿。观察组产妇在对照组基础上实施医院-社区-家庭一体化护理模式，时间为持续至出院后6个月。

1.2.1成立护理干预小组

护理干预小组包括产科医生1人、产科护士3人、心理咨询师1人以及社区医生1人、社区护士3人。医生主要负责对病情的诊断和治疗，护士负责对产妇和家属实施护理干预和随访，心理咨询师负责对产妇进行心理疏导。

1.2.2医院-社区-家庭一体化护理模式

1.2.2.1 医院干预方法

干预阶段为产后至出院6个月。首先邀请每例初产妇进行1对1访谈，了解初产妇产后居家康复中存在的困难和问题，归纳和总结初产妇提出的一系列问题。产妇居家康复中的共性问题包括产后切口观察与护理、并发症的预防、并发症应急处理、产后抑郁的预防与治疗、母乳喂养、科学育儿、产后运动锻炼、饮食注意事项等；个性化问题包括产后形体恢复、新生儿预防接种、睡眠指导、家庭关系处理等。产妇出院前即扫码加入居家康复护理支持微信群和微信公众号，护士给予初产妇实名制标注。针对居家康复中共性的问题，护理干预小组每周六、周日通过微信群在线直播健康教育课程，每次40 min。针对个性化的问题，产妇可以通过微信公众号进行咨询或学习，如随访板块，护理干预小组会一对一发放护理资讯或温馨提示，进行交流；咨询板块，产妇可以根据自己的需求向医护人员提问，护理干预小组根据产妇的病情、学历背景、家庭环境等给予针对性的解答和安抚。

1.2.2.2 社区干预方法

产妇出院后当月开始社区干预。每个月由社区护士对产妇进行1次家庭访视，每次时间20～30 min，旨在评估产妇身体康复情况、母乳喂养情况、新生儿发育情况等，给予初产妇针对性的建议及指导，并及时解答其提出的疑问，同时关注产妇的心理健康。每个月在社区会议室安排1次同伴教育，选择居家康复比较成功的初产妇，分享其在产后居家康复方面的经验、注意事项、心得，通过榜样的力量，让其他产妇从不同的角度去学习相关知识和技能。

1.2.2.3 家庭干预方法

产妇出院后执行居家康复支持计划，在家属的督促下，协助产妇完成康复项目，主要包括饮食、运动、盆底功能康复、切口护理等，并要求产妇每天睡觉前，对当天完成的康复项目进行自我检测，每个题目都有2个答案“是”或“否”，产妇完成自我监测后，通过一段话总结当日情况，并制定第2天计划。

1.3 评价指标

1.3.1母乳喂养自我效能

分别于出院前和出院后6个月采用母乳喂养自我效能量表(BSES)[6]对产妇进行母乳喂养自我效能评价。该量表包括技能和内心活动2个维度，共30个条目。采用Likert 5级评分法评分，总分为30～150分，得分越高表示个体的母乳喂养自我效能越高。

1.3.2生活质量

分别于出院前和出院后6个月采用生活质量量表(SF-36)[7]对产妇进行生活质量评价。该量表由生理功能、生理职能、躯体疼痛等8个维度组成，每个维度满分为100分，分值越高表明个体生活质量越高。

1.4 统计学方法

通过SPSS 22.0对本研究的数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，使用独立样本t检验；计数资料采用x2检验；等级资料采用Mann-WhitneyU秩和检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组产妇母乳喂养自我效能比较

干预后，观察组产妇BSES得分高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 干预前后两组产妇BSES得分比较

2.2 干预前后两组产妇生活质量比较

干预后，观察组产妇生活质量在生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康方面得分高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 干预前后两组产妇生活质量比较 分

3 讨论

3.1 剖宫产术后初产妇心理问题影响生活质量

妊娠分娩是育龄妇女的一种正常、自然的生理现象，但对产妇来说，从妊娠到分娩是经历一次非常强烈的身体和情感体验，在经历妊娠、分娩、产后恢复及哺乳抚育婴儿等一系列生理过程中，会产生各种生理和心理改变。剖宫产为一种创伤性手术，进一步降低产妇抵抗力、加重产妇压力。有研究显示，剖宫产术后产妇身体康复和心理调试能力均低于顺产产妇[8]。同时，初产妇初为人母，存在出院后处理家庭关系、自我照顾能力弱问题，缺乏育儿及术后身体恢复相关知识，容易引起产妇焦虑、抑郁等不良情绪的发生，直接影响产妇睡眠，加重产妇心身负担，影响生活质量[9-10]。这提示剖宫产术后初产妇面临较多心身问题，已经影响其生活质量，需要加强干预，以促进初产妇有效康复。

3.2 医院-社区-家庭一体化护理模式能促进剖宫产术后初产妇有效康复

针对剖宫产术后初产妇面临的心身问题，目前临床上多以发放健康教育材料等形式来实施院外护理干预，并用电话随访的形式进行监督和指导，教育内容多为初产妇产后焦虑、抑郁等共性问题，无法进一步体现初产妇的个体差异，不能让初产妇感受到针对性的指导和健康监督，提高初产妇出院应对能力效果有限。为此，本研究建立医院-社区-家庭一体化护理模式，在医院干预过程中，医院的医护人员通过访谈形式详细了解初产妇在居家康复中存在的问题，同时结合初产妇存在的一些实际问题给予个性化和针对性的干预，能够做到干预措施有的放矢，避免了传统护理干预的盲目性；同时，医院干预方法注重将初产妇对于母乳喂养知识的认知和个体情感相结合，通过对初产妇在院外母乳喂养过程中存在的个性化问题和共性问题进行区分，将护理干预内容进行灵活性改进，引导初产妇针对自身的问题进行有目的的学习，在此过程中重视初产妇的反馈，有效提高了护理干预效果。社区干预过程中，由社区的医护工作者通过家庭访视的形式对初产妇进行评估，现场评估产妇居家康复情况，并给予针对性干预措施，同时实施结合同伴教育，借助榜样的力量，从初产妇的角度分享家庭康复的经验和感受，从心理层面更有利于初产妇对健康教育内容的吸收和消化，有助于缓解产妇的心理压力，进而促进初产妇掌握母乳喂养技能。家庭干预过程中，强调

初产妇和其家庭对于干预效果的响应，初产妇和其家庭对于干预计划及干预效果的反馈是不断提高初产妇健康管理水平和心理状态的关键，干预小组通过鼓励初产妇和其家庭进行自我检测和反馈，始终处于发现问题和解决问题的循环中，从而提高初产妇母乳喂养技能水平，增加产妇信心，提高初产妇的生活质量。提示医院、社区和家庭三者之间相互协作、共同配合，努力为产妇提供无缝隙和延续的护理，可有效提高干预效果。本研究结果显示，干预后观察组产妇母乳喂养自我效能水平(BSES得分)高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组产妇生活质量在生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康方面得分高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。说明医院-社区-家庭一体化护理模式能促进剖宫产术后初产妇有效康复。