保留旋前方肌掌侧入路与Henry入路在锁定接骨板内固定治疗桡骨远端骨折中的效果比较

刘俊智

(安徽省青阳县人民医院骨科，安徽 池州 242800)

0 引言

桡骨远端骨折是最常见的骨骼损伤之一，约占全身骨折的10%[1]。桡骨远端关节面3 cm以内的位于松质骨和皮质骨交界，故为骨折高发处。临床上常用锁定接骨板内固定方案进行治疗，主要包括掌侧入路和Henry入路两种入路方式。然而，常规Henry人路需切断旋前方肌，且周围软组织剥离范围较广，骨折周围血供常遭破坏，因而影响骨折愈合及术后早期的旋前功能[2]。研究提示，术中保留旋前方肌有利于腕关节功能的恢复[3,4]。本研究对2017年1月至2020年7月来我科进行保留旋前方肌掌侧入路或传统Henry入路锁定接骨板内固定治疗的47例桡骨远端骨折的病例进行分析，比较两种手术方式的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入标准

(1)桡骨远端A2、A3、B1、B2、B3、Cl、C2、C3型骨折(AO/ASIF分型)，(2)单侧新鲜闭合骨折。排除标准：(1)开放性骨折；(2)陈旧性骨折；(3)病理性骨折；(4)明确手术禁忌证；(5)随访资料不全者。本研究经伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。47例病例中，男性24例，女性23例，年龄33~75岁。致伤原因：摔伤28例，车祸伤10例，坠落伤6例，重物砸伤3例。其中，22例患者采用保留旋前方肌掌侧入路手术(掌侧入路组)，25例患者采用Henry入路手术(Henry入路组)。两组患者术前一般情况如年龄、性别、骨折类型等差异无统计学意义(表1)。

表1 两组桡骨远端骨折患者术前一般情况比较

手术方法患者取仰卧位，采用臂丛麻醉或全身麻醉。掌侧入路组自桡侧腕屈肌正上方切开桡侧腕屈肌前鞘，从桡动静脉和桡侧腕屈肌间隙入路并充分显露骨折位置，将桡动静脉、桡侧腕屈肌腱分别朝桡、尺侧牵拉，钝性分离及充分显露旋前方肌，并对骨折处进行手法复位。完成关节面解剖复位后使用多枚克氏针进行临时固定。C臂机透视检查以确认骨折位线是否合适，并根据检查结果对接骨板远端位置进行适当调整，位置确定良好后先后于远近端置入锁定螺钉进行固定，然后再次透视检查以对骨折复位情况进行确认，手术完成后冲洗并缝合切口。Henry入路组从患侧远端掌侧面及桡侧腕屈肌腱处切开，分离从桡动静脉与桡侧腕屈肌之间组织，分别将桡动静脉和桡侧腕屈肌朝桡、尺侧牵拉，纵向切开旋前方肌与桡侧连接处，充分显露骨折位置，复位骨折并使用人工骨将复位后遗留的干骺端骨缺损位置填充完整。手术完成后冲洗切口，将切断的旋前方肌以及切口缝合，并放置引流皮片。所有患者术后3d开始行患侧肩、肘、掌指关节、指间关节的主被动伸屈锻炼；术后3~5d，嘱患者加行患肢腕关节主被动伸屈锻炼；术后2~3周再加以前臂主动旋转锻炼。

观察指标比较两组手术时间、术中出血量、住院时间，术后3d及术后1年桡骨高度、掌倾角及尺偏角，术后3个月及术后1年腕关节主动活动度(背伸、掌屈、桡偏、尺偏、旋前、旋后)、相对健侧握力、Gartland-Werley评分、疼痛VAS评分。

统计方法采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两独立样t检验，方差不齐时，采用校正t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

47例患者均顺利获得随访，平均随访时间14.2个月(12~15个月)。保留旋前方肌掌侧入路组手术时间长于Henry入路组，而术中出血量以及住院时间小于Henry入路组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。两组术后3d及术后1年桡骨高度、掌倾角及尺偏角差异均无统计学意义(P>0.05)(表3，表4)。术后3个月掌侧入路组腕关节掌屈度、背伸度、旋前度以及旋后度均大于Henry组，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组间桡偏度、尺偏度、相对健侧握力、Gartland-Werley评分以及VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)(表5)。术后1年两组间腕关节主动活动度、相对健侧握力、Gartland-Werley评分以及疼痛VAS评分差异均无统计学意义(P>0.05)(表6)。

表2 两组桡骨远端骨折患者手术时间、术中出血量及住院时间比较(±s)

表2 两组桡骨远端骨折患者手术时间、术中出血量及住院时间比较(±s)

组别 例数 手术时间(min) 术中出血时间(mL) 住院时间(天)掌侧入路 22 69.7±4.6 31.0±2.5 13.3±1.2 Henry入路 25 64.5±2.8 34.7±3.2 15.2±1.4 t值 5.595 5.205 6.207 P值 <0.001 <0.001 <0.001

表3 两组桡骨远端骨折患者术后3 d桡骨高度、掌倾角、尺偏角比较(±s)

表3 两组桡骨远端骨折患者术后3 d桡骨高度、掌倾角、尺偏角比较(±s)

组别 例数 桡骨高度(mm) 掌倾角(°) 尺偏角(°)掌侧入路 22 10.2±0.6 8.0±1.2 20.7±1.8 Henry入路 25 10.4±0.6 8.4±1.5 21.5±2.2 t值 0.464 1.226 1.799 P值 0.644 0.224 0.077

表4 两组桡骨远端骨折患者术后1年桡骨高度、掌倾角、尺偏角比较(±s)

表4 两组桡骨远端骨折患者术后1年桡骨高度、掌倾角、尺偏角比较(±s)

组别 例数 桡骨高度(mm) 掌倾角(°) 尺偏角(°)掌侧入路 22 11.2±0.6 9.4±1.3 21.1±1.7 Henry入路 25 11.4±0.8 9.8±1.6 21.7±2.2 t值 1.179 1.280 1.290 P值 0.243 0.205 0.201

表5 两组两组桡骨远端骨折患者术后3个月腕关节主动活动度、相对健侧握力、Gartland-Werley评分及VAS评分比较(±s)

表5 两组两组桡骨远端骨折患者术后3个月腕关节主动活动度、相对健侧握力、Gartland-Werley评分及VAS评分比较(±s)

组别 例数腕关节活动度(°) 相对健侧握力(%)Gartland-Werley评分(分)VAS 评分(分)掌屈度 背伸度 桡偏度 尺偏度 旋前度 旋后度掌侧入路 22 50.9±6.8 49.4±6.6 16.9±4.2 22.0±5.4 71.6±6.1 76.3±8.4 74.5±6.8 1.7±1.1 1.1±0.8 Henry入路 25 44.6±5.6 43.0±5.7 15.9±4.1 22.4±4.6 67.3±4.9 70.1±7.7 72.3±4.6 2.1±1.1 1.4±1.0 t 值 4.205 4.248 1.006 0.326 3.161 3.097 1.602 1.409 1.109 P 值 <0.001 <0.001 0.318 0.745 0.002 0.003 0.114 0.164 0.272

表6 两组两组桡骨远端骨折患者术后1年腕关节主动活动度、相对健侧握力、Gartland-Werley评分及VAS评分比较(±s)

表6 两组两组桡骨远端骨折患者术后1年腕关节主动活动度、相对健侧握力、Gartland-Werley评分及VAS评分比较(±s)

组别 例数腕关节活动度(°) 相对健侧握力(%)Gartland-Werley评分(分)VAS 评分(分)掌屈度 背伸度 桡偏度 尺偏度 旋前度 旋后度掌侧入路 22 71.7±8.9 67.3±7.8 18.6±2.9 25.2±5.3 74.4±5.4 80.2±5.7 80.8±4.8 0.6±0.5 0.3±0.5 Henry入路 25 71.1±8.1 66.7±7.5 18.1±2.7 25.3±5.1 73.6±5.1 79.1±4.9 79.7±6.2 0.7±0.7 0.6±0.7 t 值 0.276 0.337 0.645 0.101 0.630 0.777 0.786 0.413 1.870 P 值 0.784 0.737 0.515 0.920 0.531 0.440 0.435 0.681 0.066

3 讨论

桡骨远端骨折是临床上肢骨折最常见的骨折类型之一，以往对此种骨折常采用保守治疗的方式[5]，但由于其复位困难，不易恢复原本解剖结构，仅适用于较低功能要求且维持复位相对稳定的患者。随着外科技术水平的提高，手术治疗能取得更好的治疗效果。自上世纪90年代以来，微创理念逐渐深入临床，如术中保留旋前方肌的解剖结构能够取得较理想的预后疗效[6]。旋前方肌位于前臂前群最深层，在前臂旋前、维持下尺桡关节的动态稳定方面发挥一定作用[7]。术中旋前方肌的保留能最大限度地保护骨间前动脉的血供，避免肌肉萎缩。此外，保留旋前方肌同样能完整覆盖接骨板，防止接骨板对周围组织如正中神经的刺激，有助于腕关节及前臂早期康复及功能恢复。近年来一系列研究认为保持旋前强度还能提供远端尺桡关节的稳定性，保护屈掌肌腱免受摩擦和刺激。

本研究中保留旋前方肌掌侧入路组的手术时间长于Henry入路组，而术中出血量及住院时间少于Henry入路组，考虑是由于后者治疗过程中需切开旋前方肌暴露桡骨骨面，损伤较大，且易伤及重要血供，不利于腕关节活动度和功能的恢复。两组患者术后3 d和术后1年的桡骨高度、掌倾角及尺偏角差异均无统计学意义，但掌侧入路组术后3个月掌屈、背伸、旋前及旋后度均显著大于Henry入路组，虽然该差异在术后1年均无统计学意义。这一结果提示，掌侧入路保留旋前方肌更有利于早期恢复前臂功能，两种入路方式最终均能达到较为理想的疗效。研究表明，掌侧正中微创入路顺肌纤维钝性分离旋前方肌可以促进桡骨远端患者术后的早期功能恢复[8]，提高术后早期临床疗效，缩短患者康复时间[9]。以上研究成果均表明保留旋前方肌术式具有手术时间少，创伤小，并发症少等优势，更符合现代微创理念。

本研究也存在以下不足：(1)纳入的病例数较少，所有病例均来自本院，存在一定的选择性偏倚和发表偏倚，对结果可能会产生一定影响；(2)回顾性分析病例数据，限制了研究结果的说服力；(3)随访时间较短，无法观察分析长期预后。

综上所述，掌侧入路保留旋前方肌和Henry入路的方式对桡骨远端骨折患者均能发挥较理想的治疗效果，而前者更有利于桡骨远端骨折患者术后早期功能锻炼，患者术后腕关节主动活动度及功能恢复效果更佳。