双通道椎体强化术治疗胸腰段椎体及腰椎非陈旧性 骨质疏松性骨折

周生，陈世彦，钟斌，倪锋

(徐州市铜山区人民医院(原徐州市第六人民医院)骨科，江苏 徐州 221006)

0 引言

伴随我国人口老龄化进程，骨质疏松患者日益增多，骨质疏松为骨折的较大危险因素，因此椎体骨质疏松骨折越发常见。骨质疏松骨折多出现于绝经后女性，胸腰段椎体及腰椎是好发部位，此处骨折后可出现程度不一的腰背痛，疼痛较剧烈时严重影响患者的老年生活质量。以往多采用卧床等保守治疗方式，患者发生卧床后遗症的几率较多，更何况长时间卧床会加剧骨质疏松。现骨科领域多使用椎体强化术治疗胸腰椎非陈旧性骨质疏松骨折，其中使用最普遍的就数经皮椎体成形术及经皮椎体后凸成形术。Galibet等[1]1987年第一次报道椎体成形术后，目前已普遍用于胸腰椎骨质疏松骨折的治疗中，收到了良好的效果。手术路径建立多用经椎弓根通道，分单侧穿刺通道及双侧穿刺通道。此次抽取2015年4月到2020年6月诊治的20例单一胸腰段椎体及腰椎非陈旧性骨质疏松骨折患者全都使用双通道手术，均获得了较好的效果，现就治疗结果及诊治中需要注意的重点予以总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取2015年4月至2020年6月在本院诊治的单一胸腰段椎体及腰椎非陈旧性骨质疏松骨折患者，共20例(20椎体)，男7例，女13例，年龄61~88岁，平均71.4岁，椎体阶段：T101椎，T111椎，T127椎，L17椎，L23椎，L31椎。纳入标准[2]： (1)存在明显腰痛，不能进行正常的日常活动，确诊骨质疏松脊柱压缩性骨折；(2)通过X线、CT、MRI等影像学检查为新鲜骨折，和临床表现、体格检查符合；(3)临床资料完整；(4)单一胸腰段椎体及腰椎。排除标准：(1)陈旧性胸腰段椎体及腰椎骨折；(2)多个椎体骨折者；(3)凝血功能严重异常，存在严重合并症不能耐受手术者；(4)肿瘤所致骨折。根据骨质疏松性骨折诊疗指南[3]，完善术前全面检查排除手术绝对禁忌证，充分围手术期术前准备后择期手术。

1.2 手术方式

局部麻醉5例，全身麻醉15例。双侧通道手术。需在监护仪下手术，以便随时观察生命体征及血氧变化。患者一律采取俯卧位，胸骨及髂骨处置软枕使腹部悬空，同时利于骨折椎体经体位部分复位。C臂机透视确定手术椎体。常规消毒铺单，专用穿刺针沿预定穿刺通道穿刺，边进针边透视，使穿刺针安全达到椎体前1/3左右，保留穿刺套管，退出穿刺针芯，置入圆头导针，更换工作套筒，骨钻钻入至椎体前1/3处，置入装有碘海醇的球囊装置，推入造影剂扩张球囊使压缩椎体进一步复张至满意高度，抽出造影剂，撤出球囊，经输液通道推入地塞米松10mg以预过敏处理，调和骨水泥，将牙膏状期骨水泥经专用推杆少量分次推入，边推边注意生命体征及血氧变化，边透视观察骨水泥分布情况，如出现椎管内渗漏必须立马停止注射。待骨水泥填充满意后，等待骨水泥凝固后撤除工作套管及推杆，压迫穿刺点止血后无菌辅料覆盖。术后平卧3 h，吸氧、监护、抗骨质疏松治疗、预防感染等对症处理，第二天腰围保护下适度活动。

1.3 观察指标

应用疼痛视觉模拟评分法(FM)[4]及日常生活活动能力(VAS)[5]量表评价患者术前、术后第1天、术后第1周、术后第3个月腰背痛轻重及生活能力改善情况。VAS：0-1分无痛，1-3分轻度疼痛，4-7分中度疼痛，8-10分重度疼痛。FM：1分行动较方便，2分行动无明显困难，3分行动困难，4分需使用轮椅或只能坐立。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0软件分析数据，定量资料采用均数±标准差 (±s)表示，用t检验方法检验，P<0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，手术时间20min到1h 43min，平均60.9min。无脊髓损伤、骨水泥外漏、感染、肺拴塞等并发症。术后患者腰背痛及活动能力明显好转，同术前比较，术后第1天、术后第1周、术后第3个月VAS评分及FM评分都有明显下降，差异有统计学意义。见表1。

表1 双通道手术前后患者VAS评分、活动能力评分比较(±s，分)

典型病例： 患者侯仰皊，女，70岁，T12椎体骨质疏松性脊柱压缩骨折，行双通道入路椎体强化术。

见图1(A、B、C、D、E、F)：图A、B、C作为明确诊断的同时亦作为术中穿刺前责任椎体的定位方法。

图1 图A术前MRI示T12椎体抑脂像呈高信号，为新鲜骨折，T12位于第一骶骨上第六个椎体，髂嵴最高点位于第一骶骨上第二个椎体，从此位置关系推断T12位于髂嵴最高点上方第四个椎体。图B、图C术前X线片侧、正位示T12椎体压缩变型，侧位上图B和图A位置恒定，从而确定图B中的T12位置，再根据T12与髂嵴最高点的关系确定图C中T12的位置，便于术中穿刺定位责任椎体T12。图D术前CT示T12椎体骨折线，椎体后缘完整。图E、图F术后X线片正侧位示T12椎体骨水泥强化治疗后，骨水泥位置好。

3 讨论

骨质疏松椎体骨折严重干扰患者的生活质量，保守治疗需较长时间制动，易加重骨质疏松，老年人心肺脑等合并症较多，身体情况多数不佳，开放手术创伤大，手术风险较大，目前椎体强化术逐渐成熟，手术效果确切，创伤小，逐渐成为老年人椎体骨质疏松骨折治疗的主要手段[6]。本次所选取的研究资料显示：术后患者的腰痛明显减轻，活动能力明显改善，术后第1天、第1周、第3个月VAS评分及FM评分较术前均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，可以看出双通道椎体强化术能够较好缓解椎体骨质疏松骨折患者腰背痛、改善患者日常活动。双通道入路椎体强化术优点及作用机制如下：①双通道入路不需要穿刺至对侧，能够更好掌握穿刺角度；②能够将压缩椎体撑开更多的高度，使椎体前缘高度恢复效果更好，对于后凸畸形矫正更理想；③能够注射更多骨水泥、填充更大范围；④能够使骨水泥分布更加均匀，避免术后伤椎左右侧不对称；⑤穿刺时降低椎体内压力减轻疼痛；⑥骨水泥注入时产热，能损坏椎体内神经末梢起到止痛作用；⑦骨水泥凝固后对椎体起到支撑，使脊柱形态恢复，达到稳定脊柱的作用，有利于疼痛缓解[7]。

椎体强化术虽然属微创手术，但手术亦存在风险，基于个人经验，如何减少手术风险及获得长久效果需注意下面几点：①病例选择上要为骨质疏松脊柱骨折，无较大外力诱因情况下出现腰背痛、腰椎活动受限，经查体结合X线片、CT、MRI明确诊断为胸腰段椎体及腰椎骨质疏松骨折且为非陈旧性，单一椎体最好，多椎体骨折时因手术时间长、骨水泥注入量限制可能出现效果不理想。②穿刺前需准确定位责任椎体，以免穿刺错误，尤其是存在腰骶移行椎或者胸腰移行椎等变异情况时；C型臂定位时根据MRI侧位像从骶椎往近端数椎体个数，了解水肿椎体位于骶椎上第几个，后从对应的X线片侧位像上找到责任椎体，观察侧位像上责任椎与髂骨最高点的关系，此关系因骨性结构相对固定从而确定准备穿刺椎体的体表定位。③C型臂透视时为获取良好显影，建议正位使手术椎体上下终板成一线影，椎弓根位于椎体中上部，棘突位于左右椎弓根中点，侧位使椎体上下终板为一线影，同时左右双侧椎弓根上、下缘相互重叠。④标记双侧椎弓根体表投影及穿刺点，穿刺时要准确找到穿刺起始点，掌握好穿刺角度及方向，边进针边透视：穿刺点为椎弓根体表投影10-11点钟(左侧)、1-2点钟(右侧)向外旁开1.5~2.5cm处，根据患者胖瘦调整旁开距离，穿刺方向矢状位与中线成10°~15°内倾角，头尾侧方向根据MRI显示的骨髓水肿位于椎体内的位置决定；起始点正位位于椎弓根外侧壁，侧位位于椎弓根后缘，当正位位于椎弓根中心时侧位位于椎弓根1/2处，当正位位于椎弓根内壁时侧位位于椎体后壁。⑤应用局部麻醉手术时，用0.5%~1%利多卡因，注射针直达椎弓根后缘，骨膜周围充分麻醉，经穿刺通道边退针边做麻醉至皮下。⑥避免反复多次穿刺造成椎弓根骨折，可按如下步骤进行(见图2)：先将细长注射器针头的针尖放于穿刺进针点体表皮肤处，C型臂透视确定针尖位置正确后，按合适内倾角穿刺至骨质，C臂透视确认针尖位于椎弓根起始位置后，用专用穿刺针从注射器针头同一皮肤进针点进针穿刺至骨质内少许，固定穿刺针即可，角度及方向与注射器针头保持一致，C臂正位再次透视确认专用穿刺针针尖已位于椎弓根穿刺起始点后透视侧位，根据侧位掌握进针头尾方向，边进针边透视至穿刺到合适位置后完成穿刺。此种方法因应用细长注射器针作为引导，对组织损伤小，对起始点骨质无明显破坏，对于一次不能准确掌握穿刺起始点的可反复应用，避免了专用穿刺针直接、多次穿刺(不能顺利找到起始点时)造成起始点骨质破坏。⑦骨水泥注射前建议激素应用预过敏处理。⑧骨水泥要在牙膏状期注射，太稀薄时注射容易造成短时间椎体内进入较多骨水泥，导致椎体内压力骤升及骨水泥外渗，严重者容易形成椎体静脉内栓子造成脏器栓塞及椎管内渗漏。⑨在骨水泥凝固前旋转工作套管及推杆以防撤出套管时软组织内留有骨水泥尾巴。⑩术后2~3个月内下床活动时建议佩戴腰围或腰部支具以防止过度弯腰。⑪建议常规抗骨质疏松治疗。

图2 穿刺过程：A. 体表皮肤入针点定位；B. 注射器细针穿刺椎弓根入点为穿刺针作引导；C. 注射器细针方向指导穿刺针头尾侧进针方向； D、E. 穿刺针沿注射器细针进针点、角度、方向穿刺

综上所述，双通道椎体强化术治疗单一胸腰段椎体及腰椎非陈旧性骨质疏松性骨折能够显著降低VAS评分、FM评分，改善患者腰痛症状及日常活动能力，并发症低，值得推广应用。