高频超声观察正常腕掌部正中神经及其分支指掌侧总神经

蒋玲，曾贞

(重庆大学附属三峡医院超声科，重庆 404100)

0 引言

随着超声诊断仪的不断发展创新，诞生了具有较高分辨率的高频线阵探头，使得浅表神经、肌腱等软组织的清晰显像得以实现，促进了超声显像在临床更广泛的应用。目前，已有很多文献涉及正中神经的正常及异常超声影像学表现[1-2]，但关于正中神经掌部分支指掌侧总神经及以远末端神经的具体报道甚少[3-4]，本文拟使用高频超声观察正常志愿者腕部至手掌部正中神经及其分支指掌侧总神经，了解相关结构的可显示性及特点，以期为临床相关疾病的诊治在超声方面提供正常形态学基础。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2020年6月至2021年4月共入组20名健康志愿者，所有受检者无周围神经症状，既往无手部外伤史，无糖尿病、类风湿性关节炎、甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮等其他可能引起周围神经病变者。志愿者年龄20~52岁，平均(34.7±8.0)岁，其 中 男 性6例，女 性14例，身 高150~175cm，体 重42~82kg。本研究经我院医学伦理委员会批准(批件号：2021年科研第98号)，所有受检者均已签署知情同意书。

1.2 仪器

使用Canon Aplio i800彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头(i24LX8，i18LX5)，检查条件选择肌肉骨骼模式，仪器参数根据具体情况调至获得最佳图像。

1.3 检查方法及测值

受检者仰卧位或坐位，手掌掌侧向上、伸直。于腕部开始，寻找正中神经并测量腕横纹处正中神经的横截面积(CSA)。向远端横行连续扫查，追踪观察正中神经分支为三支指掌侧总神经，同时纵行扫查，测量三支指掌侧总神经的前后径。为减少测量误差，所有测量采用局部放大模式，重复测量三次取平均值，测量神经横截面积及前后径时，游标位于神经外膜的高回声带上。为避免切面原因所致个人操作差异，正中神经横截面积严格选取腕横纹处进行测量，各指掌侧总神经选取掌骨中段水平进行测量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件，测量结果用±s表示，比较用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腕掌部正中神经及其分支指掌侧总神经的走行规律及声像图特点

连续横行扫查，腕部处正中神经显示为细网状的扁圆形低回声结构(图1)，于指浅屈肌腱桡侧渐行至浅面，约腕横纹水平距体表最近，于掌根部距体表渐远，行于掌腱膜深面，该处正中神经显示为较均匀的扁圆形低回声。继续追踪可观察到正中神经主干分为三支。偏尺侧一支即第3指掌侧总神经，绕过中指指屈肌腱浅面至其尺侧，在此同时可见一分支动脉横跨第3指掌侧总神经浅面，该分支动脉来源于尺动脉(图2)。中间一支即第2指掌侧总神经，行于指屈肌腱及蚓状肌间，伴行动脉位于神经尺侧偏浅面。偏桡侧一支即第1指掌侧总神经，绕过食指指屈肌腱浅面至其桡侧，行于拇短屈肌浅面。继续向远端扫查，于近掌指关节处可见各指掌侧总神经各分为两支指掌侧固有神经，同样可观察到伴行的指掌侧固有动脉。指掌侧总神经及指掌侧固有神经均呈典型的周围神经声像图表现，即细网状的高回声结构。

图2 第3指掌侧总神经(箭头所示)越过中指指屈肌腱(T)浅面时见一分支动脉骑跨。

另外，纵行扫查亦可清楚追踪观正中神经分支为第1、2、3指掌侧总神经。观察发现，正中神经腕掌部走行体表投影大致与大鱼际旁的掌纹相切。掌根部正中神经主干表现为走行于指屈肌腱浅面的带状低回声，粗细较均匀一致，沿该长轴方向继续向远端观察，可见其陡然变细，即为正中神经分出的其中一支指掌侧总神经。各指掌侧总神经纵切面声像图表现为周围神经典型的“三明治样”结构(图3)。

图3 第1指掌侧总神经(a)、第2指掌侧总神经(b)纵切面超声声像图(i24LX8)

2.2 腕掌部正中神经及其分支指掌侧总神经的测量结果

腕横纹处正中神经主干CSA为(0.101±0.014)cm2，左右侧比较，差异无统计学意义(P>0.05)。第1、2、3指掌侧总神经NT 分别为(1.001±0.121)mm、(1.315±0.139)mm、(1.278±0.101)mm， 左右侧比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。不同性别间比较，第1、2指掌侧总神经男性测值大于女性，差异有统计学意义(P<0.05)，第3指掌侧总神经不同性别间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 左右侧第1、2、3指掌侧总神经NT比较(mm，±s)

表2 不同性别间第1、2、3指掌侧总神经NT比较(mm，±s)

3 讨论

周围神经损伤的基本检查包括临床物理检查、肌电图检查，两者结合可对相关疾病进行初步诊断，但上述检查方法无法提供精准的神经病变相关信息。影像学检查技术能直观的显示周围神经的形态结构、周围组织关系，利于临床治疗方式的选择。四肢周围神经的影像学检查方式主要包括超声及磁共振。常规磁共振技术具有较高的软组织分辨率，但尚不足以区分较细小的血管与神经纤维，特殊检查磁共振神经成像技术则弥补了常规磁共振技术的不足，但该技术具有耗时长、费用高、受金属伪影干扰等缺点[5-7]。反之，超声影像检查具有检查方便、耗时短、价廉等优点，随着高频率超声探头的出现，超声检查对四肢周围神经的显示更加清晰，包括指掌侧总神经一类细小的四肢末端神经，可清楚观察到神经纤维束及束膜回声，同时超声彩色多普勒技术可清楚分辨神经周围伴行的血管。

正中神经由臂丛外侧束与内侧束共同形成，前臂行于指浅、深屈肌间达腕管，穿屈肌支持带深面至手掌。关于正中神经上臂及前臂段超声声像图表现的一系列研究已较成熟[8]，但腕部以远段及其分支的相关报道甚少。王京生等关于手掌部神经解剖的研究表明，正中神经于屈肌支持带远侧缘附近分为内侧支和外侧支，再发出返支及第1、2、3指掌侧总神经，返支大多来源于正中神经外侧支，第1指掌侧总神经来源于正中神经外侧支，第2、3指掌侧总神经来源于正中神经内侧支，近掌指关节处，各指掌侧总神经再分别发出两支指掌侧固有神经行于各指尺、桡侧[9]。上述研究中将指掌侧总神经分为1-4支，其中第4指掌侧总神经源于尺神经，与绕利兵等的另一相关研究命名稍有不同，绕利兵等将源于尺神经的指掌侧总神经称为第3指掌侧总神经，源于正中神经内侧支的指掌侧总神经称为第1、2指掌侧总神经，对应王京生等所称的第2、3指掌侧总神经[10]。绕利兵等的研究未提及拇指桡侧指掌侧固有神经的来源，故本文参照王京生等的研究进行。在感觉支配上，第1指掌侧总神经负责拇指、食指桡侧半的皮肤感觉，第2、3指掌侧总神经负责食指尺侧半、中指、环指桡侧半的皮肤感觉。

本文应用高频超声观察了正常人群腕掌部正中神经及其分支指掌侧总神经的可显示性及超声声像图表现，其中采用了两种频率的线阵探头，针对部分手部较肥厚的受检者i24LX8穿透性差，故使用i18LX5进行观察。结果表明，高频超声可清楚显示腕掌部正中神经及其分支指掌侧总神经，均为典型的周围神经声像图表现。腕部处正中神经行于指浅屈肌腱桡侧，并渐行于指浅屈肌腱浅面，该段正中神经距体表较近，横切面呈扁椭圆形的低回声，内呈细网状。继续向远端横行扫查，正中神经于掌腱膜深面进入掌部，距体表位置较腕部处远，仍可较清晰地显示，呈较均匀的低回声，但较腕部处图像模糊。后行纵切扫查发现，掌部正中神经可获得同腕部处正中神经同样清晰的图像，表现为前后径较一致的带状低回声，与周围较高的软组织回声形成显著对比。该声像图质量差异考虑掌腱膜组织结构特点所致，如纤维的走形方向致纵切与横切声束衰减不同。横行动态扫查是超声对于四肢周围神经显像的一种重要扫查方式，我们在观察指掌侧总神经时发现这种扫查方式对于这类较细小的神经尤为重要，此种扫查方式可完整清晰的了解神经的走形特点及其与周围组织结构的关系，在本文观察的20例正常受检者中均发现第3指掌侧总神经在越过指屈肌腱时有一细小分支动脉骑跨，考虑属于正常骑跨关系。有文献提到指掌侧总动脉及分支与指掌侧总神经间的异常骑跨关系可能导致神经卡压[11]，此基础可用于今后对于神经血管异常骑跨的观察提供一定的参考。

本文为正中神经分支指掌侧总神经在超声显像上的初步研究，尚存在较多不足。如前所述，正中神经于掌部桡侧有一返支发出，又称鱼际支，是支配人类大鱼际肌的主要神经，有研究报道了高频超声诊断正中神经返支卡压，可显示正常及异常的正中神经返支[12]。本研究尚未观察正中神经返支的走行及声像图特点。另外，正中神经掌部分支可存在变异，指掌侧总神经间亦可存在复杂的交通支[13]本研究观察人数较少，暂无相关发现，且需进一步扩大样本量进行更多相关参数的观察比较，如各测值与年龄是否存在相关性。最后，超声在检查手掌部神经结构时需受检者尽量伸展手掌，以充分暴露检查部位，对于部分无法配合的患者检查较困难。

综上，高频超声可实现腕掌部正中神经及其分支指掌侧总神经的清晰显示，为临床诊断及治疗提供影像学依据，获取的正常测值有望为今后的量化诊断提供参考。