针刺防治化疗引起急性和延迟性呕吐的Meta分析

邹吉轩　孙妍　宋英　李雨蒙　刘为易　胡晓梅

摘要 目的：评价针刺防治治疗化疗引起急性和延迟性呕吐的临床效果。方法：检索中国期刊全文数据库、中国学术期刊数据库、中文科技期刊数据库、中国生物医学数据库，收集有关针刺治疗化疗引起急性和延迟性呕吐的中文随机对照试验（RCT）和临床对照试验（CCT），检索时间为建库至2020年1月31日，使用软件Rev Man 5.3进行Meta分析。结果：最终纳入20个RCT和CCT，共纳入1 458例。与对照组比较，针刺能显著降低化疗引起急性呕吐（RR=0.71，95%CI为0.60～0.84，Z=3.93，P<0.000 1）、24～48 h延迟性呕吐（RR=0.61，95%CI为0.52～0.72，Z=5.96，P<0.000 01）、48～72 h延迟性呕吐（RR=0.80，95%CI为0.71～0.89，Z=3.86，P=0.000 1）的发生率。与对照组比较，针刺对化疗引起的急性呕吐（RR=1.07，95%CI为1.03～1.11，Z=3.40，P=0.000 7），24～48 h延迟性呕吐（RR=1.12，95%CI为1.07～1.18，Z=4.97，P<0.000 01）以及48～72 h延迟性呕吐（RR=1.09，95%CI为1.03～1.14，Z=3.30，P=0.001）的疗效比较显著。结论：针刺可降低化疗引起急性呕吐和延迟性呕吐的发生率，对化疗引起的急性和延迟性呕吐有较好的治疗作用。

关键词 针刺;化疗;急性;延迟性;呕吐;疗效;Meta分析

Abstract Objective：To evaluate the efficacy of acupuncture for the prevention of acute and delayed chemotherapy-induced vomiting.Methods：Database search included the Chinese Journal Full-text Database（CJFD），China Academic Journal Database（CSPD），Chinese Sci-tech Journal Database（CCD），China Biomedical Database（CBM），and Chinese information about acupuncture treatment of acute and delayed vomiting caused by chemotherapy were collected.Randomized Controlled Trials（RCT） and Clinical Controlled Trials（CCT） were collected，and the search time was from the establishment of the database to January 31，2020，and the software Rev Man 5.3 was used for meta-analysis.Results：Finally，20 RCTs and CCTs were included，and a total of 1 458 cases were included.The results showed that compared with the control group，acupuncture can significantly reduce chemotherapy-induced acute vomiting（RR=0.71，95%CI 0.60 to 0.84，Z=3.93，P<0.000 1） and 24 to 28 h delayed vomiting（RR=0.61，95%CI 0.52 to 0.72，Z=5.96，P<0.000 01），48 to 72 h delayed vomiting（RR=0.80，95%CI 0.71 to 0.89，Z=3.86，P=0.000 1） incidence rate.Compared with the control group，acupuncture has an effect on acute vomiting caused by chemotherapy（RR=1.07，95%CI 1.03 to 1.11，Z=3.40，P=0.000 7） and 24 to 48 h delayed vomiting（RR=1.12，95%CI was 1.07 to 1.18，Z=4.97，P<0.000 01） and 48 to 72 h delayed vomiting（RR=1.09，95%CI was 1.03 to 1.14，Z=3.30，P=0.001）.The curative effect was more significant.Conclusion：Acupuncture could reduce the incidence of chemotherapy-induced acute vomiting and delayed vomiting，and had a good effect on the treatment of chemotherapy-induced delayed vomiting.

Keywords Acupuncture; Chemotherapy; Acute; Delayed; Vomiting; Curative effect; Meta-analysis

中图分类号：R245文獻标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.18.013

恶性肿瘤现已成为中国城乡居民疾病死因的主要构成之一[1]。恶性肿瘤经过较长时间的上升之后，已经在2016年跃居各种疾病死亡原因之首。肿瘤的医疗费用也在逐年上升，中国肿瘤医院的总收入自2005年以来保持了快速增长，年增长率的均值达到了19%[1]。在恶性肿瘤的诸多治疗方法中，化疗是其中应用较为普遍的方法之一，但化疗药物同时也会杀伤人体正常细胞，损害人体的消化系统、免疫系统等，降低患者的生命质量，影响患者的治疗。

化疗所致恶心呕吐（Chemotherapy Induced Nausea Vomiting，CINV）是化疗过程中最常见的不良反应，发生率为65%～85%[2]，是化疗产生的最严重的不良反应之一。化疗药物引起的呕吐作用机制较为复杂，急性CINV是指化疗后24 h内发生的恶心呕吐，延迟性CINV指化疗24 h后发生的恶心呕吐，高发于化疗后24～72 h;急性CINV机制研究较为透彻，但延迟性CINV机制尚不明确，临床疗效较差[3]。

CINV并不能得到很好的控制，在国内CINV的临床实践，止吐指南依从性整体较低[4]。治疗CINV主要使用的药物5-HT受体阻滞剂对急性CINV疗效较好，但对延迟性CINV疗效较差，而且该类药物可引起头痛和便秘等不良反应，价格又比较昂贵。

研究表明针刺对于急性和延迟性CINV有较好的疗效，且具有不良反应少、价格便宜的优点。我们检索中文相关临床研究，通过筛选后进行Meta分析，旨在研究针刺对急性和延迟性化疗引起的呕吐的防治效果，希望能够为临床提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 检索中国期刊全文数据库、中国学术期刊数据库、中文科技期刊数据库、中国生物医学数据库并对无法通过数据库获取的文献进行手工检索，检索词为（化疗和呕吐）和（针刺、腹针、电针、针灸、腕踝针、耳针、头针或脐针）等组合进行主题检索或任意字段检索，使用化疗的主题扩展词“化学药物疗法”“化学疗法”等检索未检索到新文献。检索时间为从建库至2020年2月1日。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型 2020年2月1日之前公开发表有关针刺治疗急性和延迟性CINV的中文随机对照试验（RCT）和临床对照试验（CCT），对于自身交叉随机对照试验只选用交叉前的对照;有明确的诊断标准，对没有明确诊断标准的研究只研究呕吐的发生率;样本量大于等于20例的研究。

1.2.2 研究对象 所有研究的患者均为明确诊断的癌症患者，研究对象年龄、性别、住址、病种等一般情况差异无统计学意义。

1.2.3 干预措施 观察组在对照组治疗方法的基础上增加针刺治疗或单纯用针刺治疗。

1.2.4 质量评价标准 文献质量整体较低，6篇CCT14篇RCT[5，8，10，12，17，20]，由于针刺的本身特性，所有试验均未见双盲，只有1项研究说明了脱落的原因[19]，只有1篇Jadad评分达到4分[19]，6篇为2分[5，8，10，12，17，21]，其余为3分，文献质量较低是相关研究争议较大的主要原因。纳入研究的质量评价见表1。

1.3 排除标准 未排除化疗外其他原因引起的呕吐;使用非常规针具的研究，如穴位注射、穴位埋线、耳豆按压、揿针、火针、刺络放血等;综述;个案报道和经验报道;动物实验;重复发表的文献;化疗引起的顽固性呕吐和预期性呕吐;未明确数据的观察时间的文献。

1.4 诊断标准 呕吐的诊断标准均根据世界卫生组织制定的《抗癌药急性及亚急性毒性反应分度标准》制定。呕吐判定标准为：无呕吐为0度;呕吐1～2次/d为Ⅰ度;呕吐3～5次/d为Ⅱ度;呕吐5次/d以上为Ⅲ度，有效率=（分级为0度的例数+分级为Ⅰ度的例数）/总例数×100%。

1.5 资料提取 由2名研究者依据上述标准独立对文献进行检索筛选，如果产生分歧，由第3名研究者协商裁定。筛选完成后对文章进行资料提取，提取内容包括篇名、发表时间、第一作者、随机方法、研究对象、干预方法、评价指标、干预时长等。

1.6 统计分析 采用呕吐发生率和治疗有效率为结局指标，由于延迟性CINV发生的高峰时间段为24～72 h，故本研究化疗引起的延迟性呕吐的时间范围为24～72 h。使用Rev man 5.3对数据进行Meta分析，对于计数资料使用相对危险度（Relative Risk）并计算95%CI，计量资料采用权重均方差（WMD）及其95%CI来表示疗效效应量，使用Q检验计算研究间的异质性，结果若为异质性较小（P>0.45，I2≤50%）则选用固定效应模型，否则选用随机效应模型。

2 结果

2.1 文献检索结果 根据上述原则，截止至2020年2月1日，各数据库共检索出文献923篇，经Note Express排除重复文献366篇，通过阅读文章题目和摘要剔除未采用随机对照试验、重复发表的文献、动物实验、采用非常规针具的文献，初步纳入文献79篇，进一步精读文章，排除未排除化疗外其他原因引起呕吐的文献，排除未说明观察时间的文献，未对样本病种进行统计学分析的文献，最终获得20项研究。

2.2 纳入研究基本情况 纳入的20项研究全部为随机对照试验和临床对照试验，共纳入病例1 458例，观察组802例，对照组656例。其中有2项研究存在2组对照[14-15]，1项研究存在3组对照[19]，其余文献均只存在1组对照。所有试验对照组均采用止吐药治疗，其中3项研究的对照组采用地塞米松联合5-HT受体阻滞剂治疗[19-20，23]，1项研究对照组采用5-HT受体阻滞剂联合中药方剂治疗[24]，其余16项研究单独采用5-HT受体阻滞剂治疗;所有文献的观察组均在对照组治疗方法的基础上加用针刺治疗，1項研究的观察组加用董氏奇穴治疗[7]，2项研究的观察组加用腕踝针治疗[20-21]，1项研究的观察组加用了温针灸合并电针治疗[15]，7项研究的观察组加用电针治疗[6，8，10-11，15，19，22]，3项研究的观察组加用腹针治疗[13，17-18]，7项研究的观察组加用常规针刺治疗[5，9，12，14，16，23-24];17项研究观察了有效率[5，7-13，16-23]，16项研究观察了呕吐发生率[5，6-11，14-24]。只有1项研究报告了不良反应5例[19]，且均与针刺无关。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 针刺防治急性呕吐Meta分析结果 所选文献中，14项研究报告了针刺降低化疗引起急性呕吐的发生率，合并后异质性检验结果显示各项研究之间异质性较低（P=0.61，I2=0%），故采用固定效应模型。分析结果表明，观察组与对照组之间存在显著差异，针刺能显著降低化疗引起急性呕吐的发生率（RR=0.71，95%CI为0.60～0.84，Z=3.93，P<0.000 1）。见图1。使用Rev Man5.3绘制以上文献结果的漏斗图，从而确定文献是否存在发表偏倚，结果提示图形左右对称且数据大多分布于漏斗图上端，提示发表偏倚可能性较小。见图2。所选文献中，15项研究报告了针刺防治化疗引起急性呕吐的有效率，合并后异质性检验结果显示各项研究之间异质性较高（P=0.000 2，I2=64%），故采用随机效应模型。分析结果表明，观察组与对照组差异有统计学意义，针刺治疗化疗引起的急性呕吐疗效较好（RR=1.07，95%CI为1.03～1.14，Z=3.30，P=0.001）。见图3。

2.3.2 针刺防治24～48 h延迟性呕吐Meta分析结果 所选文献中，12项研究报告了针刺降低化疗引起24～48 h延迟性呕吐的发生率，合并后异质性检验发现各项研究之间存在中度异质性（P=0.15，I2=28%），故采用固定效应模型。分析结果表明，观察组与对照组之间存在显著差异，针刺能够显著降低化疗后24～48 h呕吐的发生率（RR=0.61，95%CI为0.52～0.72，Z=5.96，P<0.000 01）。見图4。漏斗图发现数据离散程度大，故存在发表偏倚的可能性较大。见图5。所选文献中，14项研究报告了针刺治疗化疗引起24～48 h延迟性呕吐的有效率，合并后异质性检验发现各项研究之间异质性较高（P<0.000 01，I2=69%），故采用随机效应模型。分析结果表明，观察组与对照组之间存在有意义的统计学差异，针刺对于化疗引起的24～48 h的延迟性呕吐有显著疗效（RR=1.12，95%CI为1.07～1.18，Z=4.97，P<0.000 01）。见图6。

2.3.3 针刺防治48～72 h延迟性呕吐Meta分析结果 所选文献中，14项研究报告了针刺降低化疗引起48～72 h延迟性呕吐的发生率，合并后异质性检验结果显示各项研究之间异质性较高（P<0.000 1，I2=68%），故采用随机效应模型。分析结果表明，观察组与对照组之间存在有显著差异，针刺能降低化疗引起的48～72 h的延迟性呕吐的发生率（RR=0.80，95%CI为0.71～0.89，Z=3.86，P=

0.000 1）。见图7。所选文献中，14项研究报告了针刺治疗化疗引起48～72 h延迟性呕吐的有效率，合并后异质性检验结果表明各项研究之间异质性较高（P=0.000 3，I2=63%），故采用随机效应模型。分析结果表明，观察组与对照组之间差异有统计学意义，针刺对化疗引起的48～72 h的延迟性呕吐疗效较好（RR=1.09，95%CI为1.03，1.14，Z=3.30，P=0.001）。见图8。

3 讨论

3.1 CINV的病理机制 呕吐是神经递质作用于中枢呕吐中枢造成的病理反应。急性CINV的发生机制研究的比较清楚。化疗药通过肠腔作用于肠道黏膜;或通过血液循环作用于肠嗜铬细胞，释放5-HT，与特异性受体结合，神经冲动从迷走神经传入呕吐中枢，使食管、膈肌、腹肌运动造成呕吐[25]。延迟性CINV的机制尚不清楚。

3.2 CINV临床常用药物 现阶段治疗CINV的一线药物为5-HT3受体阻滞剂，第一代药物有昂丹司琼、托烷司琼、雷莫司琼、阿扎司琼等，第二代主要为帕洛诺司琼。临床研究表明，中度致吐性化疗的患者使用帕洛诺司琼和昂丹司琼防治急性CINV完全缓解率分别为81.0%和68.6%，延迟性CINV完全缓解率分别为74.1%和55.1%[26]。联合昂丹司琼、地塞米松和NK-1受体阻滞剂——阿瑞匹坦联合使用，治疗急性CINV完全缓解率可以达到79.6%[27]，仍有30%左右的CINV不能得到有效控制。

3.3 CINV中医病因病机 呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃内容物从口而出的病症[28]。产生化疗后呕吐的中医病机有3方面，一方面，化疗药物进入人体后对胃产生直接刺激，外邪犯胃，使胃气逆乱升降失司;另一方面，化疗药物的一些不良反应会阻碍肝气，令肝脾不和，使胃气上逆;进一步发展会产生食滞胃脘、水饮内停等继发的病理改变。

3.4 针刺治疗CINV的机制 针刺主要通过3个途径作用于胃肠道来治疗CINV，首先，针刺能够抑制血清胃泌素分泌，降低胃黏膜对化疗药物的敏感性[29]，针刺足三里可以抑制幽门的运动[30]，电针足三里、三阴交可以抑制胃酸[31];其次针刺可以通过促进阿片类物质的分泌[32]，抑制5-HT的传递来抑制呕吐中枢[33];通过针刺还可以调节调节迷走神经节律[34]。

3.5 研究结果分析 使用针刺结合药物治疗比较于单纯使用药物治疗可以明显降低化疗引起的呕吐的发生率，在化疗后72 h内均能达到较好的降低呕吐事件发生的目的，针对化疗引起的急性呕吐和延迟性呕吐，观察组与对照组比较治疗有效率更高。可以初步得出结论，在化疗后72 h内均可明显降低呕吐事件发生的风险，针刺对延迟性呕吐中Ⅰ度以上的呕吐也有一定疗效。

3.6 小结 国内的许多临床试验都表明针刺对于化疗引起的呕吐有较好的疗效，但是一直缺乏高质量的文献，本研究结果表明在西药治疗的基础上加用针刺防治化疗引起的呕吐，可以明显降低呕吐事件发生的风险，对于化疗引起的呕吐有良好的治疗效果。针刺不良反应相对较少，价格便宜，应当在化疗引起的呕吐的防治中积极推广。但本研究也存在一定局限性，文献质量较低，有6篇文献未说明随机方法，所有试验均未双盲，仅有少数文献提到了病例脱落，样本量较少，这些因素都会对评价结果产生影响。希望以后能够产生更多多中心、大样本，严格按照随机对照原则进行试验的研究，为说明针刺治疗化疗后呕吐的优势和特点提供更有力的临床证据。

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（2020-03-11收稿 责任编辑：杨觉雄）