市场决定医疗资源配置和更好发挥政府作用的实现机制研究*

赵云 ，吕维纯，许世华，庞庆泉

(右江民族医学院，广西 百色 533000)

医疗保险是医疗费用的分担机制[1]、医疗行为的激励机制[2]、医疗资源的配置机制[3]。如果说分担医疗费用是医疗保险的初级功能，而激励医疗行为是医疗保险的中级功能，那么配置医疗资源是医疗保险的高级功能。党的十八届三中、四中、五中全会提出和实施全面深化改革的战略决策，全面深化改革的基本方向是市场决定资源配置和更好发挥政府作用。医药卫生体制改革是全面深化改革的重要组成部分，所以也必须坚持市场决定资源配置和更好发挥政府作用的基本方向。然而，医疗是一个特殊领域，如何让市场决定医疗资源配置和更好发挥政府作用呢？我们的研究结论是，社会医疗保险是市场决定医疗资源配置和更好发挥政府作用的根本形式。那么，社会医疗保险为何要配置医疗资源，又如何配置医疗资源呢？

1 问题的提出

党的十八届三中全会审议通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出“要使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用”[4]，并将其作为新时代全面深化改革的指导思想。党的十九大党章修正案将“发挥市场在资源配置中的基础性作用”修改为“发挥市场在资源配置中的决定性作用，更好发挥政府作用”[5]。十八届三中全会的提法与十九大党章修正案的提法在文字和表述上完全一致，差别仅在于一个逗号。这个微小的改动，具有极其深远的意义：既要充分发挥市场这只“看不见的手”(The Invisible Hand)的微观配置功能，又要切实发挥政府这只“看得见的手”(The Visible Hand)的宏观调控功能，“两手都要抓”的根本途径是找准市场和政府的最佳结合点，把市场和政府的各自优势发挥到极致，把市场和政府的各自缺陷降低到最小，最终形成政府和市场相互补缺和相互促优的格局。

对医药卫生领域而言，所谓“市场决定资源配置”，是指政府减少对医疗资源的直接配置，而将医疗资源配置的决定权下放给医疗机构，让医疗机构依据供求关系、竞争机制和价格机制自主配置医疗资源。由医疗机构决定医疗资源配置，符合“责权利均衡”的根本原则，所以有利于实现医疗资源的优化配置。然而，由于医药卫生服务存在供求信息不对称、需求价格弹性低和自然垄断性等特殊性，医药卫生服务的选择机制、竞争机制和价格机制很难形成，所以医疗机构决定医疗资源配置难以实现效益最大化和效果最优化的目标。

在此情况下，如何创立新机制以引导医疗资源优化配置显得十分重要。目前，我国正在建立健全的全民医疗保险体系完全可以承担医疗资源优化配置的引导功能，以最大范围发挥医疗机构决定医疗资源配置的制度优势，并以最大程度抑制医疗机构决定医疗资源配置的负面效果。更为重要的是，由于医疗保险制度不仅与我国医药卫生管理的行政化体制“契合”，而且与我国医药卫生服务的市场化机制“兼容”，所以由医疗保险(这里指的是“社会医疗保险”，以下同)引导医疗资源配置，既不必突破我国“政府主导型”的医药卫生管理体制，也不必替代我国“市场导向型”的医药卫生运行机制，这样便能以较低的交易成本(Transaction Costs)实现医疗资源的优化配置，更好更快地解决广大群众的“看病难”和“看病贵”问题。目前，我国的全民医保体系已经完成了“搭体系”的初级阶段，开始迈入“建机制”的中级阶段，但是远未达到“治理化”的高级阶段，医疗保险的功能仍然局限在合理性医疗费用的分担和不合理医疗费用的控制上，所以医疗保险对医疗资源的配置功能尚未得到深入的认识和充分的运用。

2 医疗资源配置的目标和手段

所谓医疗资源，是指提供医疗服务的生产要素。医疗资源既包括人力、物力、财力等“有形资源”，也包括信息、理念、制度等“无形资源”，但一般意义上讲的医疗资源主要指有形资源，例如医院、床位、医生、资金、药品、设备等。资源都是稀缺的，医疗资源尤为如此。医疗资源的稀缺性主要体现在医疗资源的供求矛盾上，一方面群众对医疗资源的需求是无限的，另一方面社会对医疗资源的供给是有限的，这样就形成了医疗资源需求无限性与医疗资源供给有限性的矛盾。医疗资源的供求矛盾，在疾病复杂化和人口老龄化的形势下更加突出，在生存环境污染化和生活方式不健康的条件下尤为加剧。

医疗资源的稀缺性要求医疗资源的优化配置。医疗资源配置有两大目标，一是公平，二是效率[6]。如果医疗资源配置可以实现维护医疗公平的目标，那么这种资源配置可以称为医疗资源的合理配置；如果医疗资源配置可以实现提升医疗效率的目标，那么这种资源配置可以称为医疗资源的有效配置；如果医疗资源配置既可以实现维护医疗公平的目标又可以实现提升医疗效率的目标，那么这种资源配置称可以称为医疗资源的优化配置。医疗资源配置主要有两种手段，一是政府，二是市场。两大手段在资源配置方面各有优劣，政府配置医疗资源，在促进资源配置公平方面具有优势，但在提升资源配置效率上存在劣势，所以由政府配置医疗资源难免导致医疗资源短缺，从而引发群众的“看病难”问题。可见，政府有利于实现医疗资源的合理配置，但不利于实现医疗资源的有效配置。相反，市场配置医疗资源，在提升资源配置效率上具有优势，但在促进资源配置公平方面存在劣势，所以由市场配置医疗资源难免导致医疗资源失衡，从而引发群众的“看病贵”问题。可见，市场有利于实现医疗资源的有效配置，但不利于实现医疗资源的合理配置。

因此，要实现医疗资源公平和效率的均衡配置，必须让政府和市场两大资源配置机制有机结合和优势互补。那么，如何在医疗资源配置中实现政府和市场有机结合和优势互补呢？根本办法是让社会医疗保险承担医疗资源的配置功能

3 社会医疗保险优化配置医疗资源的根本途径

通常认为，社会医疗保险是一种为防范医疗风险而采取的强制的筹资模式[7]，其主要功能是对医疗风险产生的医疗经济损失予以分担，最终达到让参保群众“看得起病”的目标。这是一种保险学的解释。显然，这种保险学的解释窄化了社会医疗保险的功能，也矮化了社会医疗保险的地位。从管理学上看，社会医疗保险是医疗服务的治理机制，承担着治理医疗供方道德风险的重要功能；从经济学角度看，社会医疗保险是一种医疗资源的配置机制，承担着防范医疗资源不足和失衡的功能。社会医疗保险是一种新型的医疗资源配置机制，其优势在于可以结合政府和市场两种资源配置手段并实现优势互补。这种新型的医疗资源配置机制，在西方国家早已获得深刻的认识和充分的运用，但目前在我国还处在理论研究的阶段，医疗资源的行政化配置仍然占据主导地位。

3.1 社会医疗保险既是市场配置医疗资源机制

社会医疗保险是一种市场配置医疗资源的机制，主要原因是社会医疗保险也是一种医疗保险。医疗保险本质上是一种市场配置医疗资源的机制，一是因为医疗保险本质上是医疗服务需求方的代表，而医疗服务需求方是医疗资源配置的主体，其疾病状态(“需”)和支付能力(“求”)是引导医疗资源配置的根本力量。医疗保险的意义在于将分散的医疗服务需求主体聚合，将弱小的医疗服务支付能力放大。二是因为医疗保险本质上是一种代表医疗服务需求方购买医疗服务的机制，而购买服务是引导医疗资源配置的根本机制。例如，医疗保险“买什么”，决定医疗资源配置的方向；医疗保险“买多少”，决定医疗资源配置的数量；医疗保险“怎么买”，决定医疗资源配置的效率。

3.2 社会医疗保险也是政府配置医疗资源机制

社会医疗保险也是一种政府配置医疗资源的机制，主要原因是险种由政府推出、体制由政府设置、运行由政府负责、收入有政府补贴、风险由政府兜底。

一是社会医疗保险由政府举办，其经办机构归属相关部门主管。例如，城镇职工基本医疗保险由政府于1998年举办，其经办机构归属社会保障部门；新型农村合作医疗由政府于2003年举办，其经办机构归属卫生行政部门；城镇居民基本医疗保险由政府于2007年举办，其经办机构归属社会保障部门；城乡居民基本医疗保险由政府于2016年举办，其经办机构归属医疗保障部门(见表1)。门诊共济保障制度由政府于2020年举办，其经办机构归属医保部门。社会医疗保险由政府举办，所以本质上是一种公立医疗保险，“应该”体现政府的意志并执行政府的政策。同时，社会医疗保险的经办机构归属政府相关部门，所以本质上是一种准行政化的事业单位，“必须”体现政府的意志并执行政府的政策。

表1 我国全民医疗保障创建的政策

二是政府财政是社会医疗保险的主要收入来源。2009年“新医改”政策出台以后，财政补贴便成为社会医疗保险的主要收入来源。以新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险(简称“三项医保”)为例，2011年三项医保的基金收入中，财政投入、个人缴费和其他投入分别为2196.97亿元、423.53亿元和55.75亿元，分别占82.09%、15.83%和2.08%(见图1)[8]。之后，政府对社会医疗保险的财政补贴有增无减，一直占社会医疗保险基金收入的大头。当然，近年来，随着个人缴费水平的逐步提升，个人缴费占城乡居民基本医疗保险基金收入的比重逐年提高，财政补贴占城乡居民基本医疗保险基金收入的比重随之下降，但是即使是占比最低的2019年，财政补贴占城乡居民基本医疗保险基金收入的比重仍为66.78%(见表2)。可见，我国的社会医疗保险体系是由政府举办、政府管理和政府投入的公立医疗保险，所以实际上是一种政府配置医疗资源的机制。

图1 三项医保基金来源结构

表2 2014-2019年我国城乡居民医疗保险基金收入结构

总之，社会医疗保险既是一种市场配置医疗资源的机制，也是一种政府配置医疗资源的机制。社会医疗保险的双重角色，决定了其必然是政府和市场合力配置医疗资源的交叉点和契合点。这种特殊的医疗资源配置机制，既能发挥市场在提升医疗效率方面的优势，又能发挥政府在维护医疗公平方面的优势，最终实现医疗资源的优化配置。

4 社会医疗保险配置医疗资源的实现途径

社会医疗保险确是一种医疗费用的分担机制，但更是一种医疗资源的配置机制。而且，医疗资源配置的功能比医疗费用分担的功能更为重要也更为根本。社会医疗保险配置医疗资源的主要手段是付费机制[9]。付费机制之所以能够配置医疗资源，是因为其本质上是一种医疗服务的价格机制。只不过，这是一种从医疗服务需方角度定义的价格机制(“付多少钱”)，而不是从医疗服务供方角度定义的价格机制(“卖多少钱”)。社会医疗保险付费机制主要有三种手段优化配置医疗资源，一是付费水平，二是付费结构，三是付费方式(见表3)。

表3 医疗保险配置有形医疗资源的手段和内容

4.1 调控付费水平以调控医疗资源的总量

医疗保险付费水平的高低可以决定医疗资源供给总量的多少。从本性上说，任何医疗机构包括具有公益性质的公立医院，任何医务人员包括公立医院的医务人员，均为追求自身利益最大化的“理性经济人”(hypothesis of rational man)。按照理性经济人的基本原理，医疗资源的供给量由医疗服务的收入量决定，而医疗服务的收入量由医疗保险的付费量决定。因此，若医疗保险的付费水平高，则医疗资源的供给总量多；若医疗保险的付费水平低，则医疗资源的供给总量少。因此，扩大医疗资源的总量，关键在于提高医疗保险的付费水平。而提高医疗保险的付费水平，关键在于提高医疗保险的筹资水平。提高基本医疗保险的筹资水平，仅将希望寄托在提高政府财政补贴上是不切实际的，必须在逐年提高财政补贴的基础上优化医疗保险的筹资结构，包括扩大医疗保险的筹资渠道、提高参保群众的缴费水平。随着筹资水平的提高，医疗保险基金必然成为医疗机构的主要收入来源，以医保付费的“输入”交换医疗资源的“输出”，从而“牵住”医疗资源供给的“牛鼻子”。

4.2 优化付费结构以优化医疗资源的结构

医疗保险付费结构的状态可以决定医疗资源结构的状态。第一，如果医疗保险形成“以住院为主、以门诊为辅”的付费结构，那么提供住院服务的医疗资源必然比提供门诊服务的医疗资源多且好；如果医疗保险形成“以门诊为主、以住院为辅”的付费结构，那么提供门诊服务的医疗资源必然比提供住院服务的医疗资源多且好；如果医疗保险形成“住院和门诊并重”的付费结构，那么提住院服务和门诊服务的医疗资源走向均衡。第二，如果医疗保险形成“以医院为主、以基层为辅”的付费结构，那么医院的医疗资源必然比基层医疗机构的医疗资源多且好；如果医疗保险形成“以基层为主、以医院为辅”的付费结构，那么基层医疗机构的医疗资源必然比医院的医疗资源多且好；如果医疗保险形成“医院和基层并重”的付费结构，那么不同层级医疗机构的医疗资源必然走向均衡。第三，如果医疗保险形成“以预防为主、以治疗为辅”的付费结构，那么防病的医疗资源必然比治病的医疗资源多且好；如果医疗保险形成“以治疗为主、以预防为辅”的付费结构，那么治病的医疗资源必然比防病的医疗资源多且好；如果医疗保险形成“防治并重”的付费结构，那么防病和治病的医疗资源必然走向均衡。因此，要优化医疗资源的结构，关键在于改善医疗保险的付费结构。

4.3 转变付费方式以转变医疗资源的利用

医疗保险付费方式的优劣可以决定医疗资源利用的状况。医疗保险付费方式主要有种：打包制预付费方式和项目制后付费方式。①如果医疗保险对医疗机构采取项目制后付费方式，那么必然产生两个结果：一方面，医疗资源可以被快速盘活；但另一方面，医疗资源可能被大量浪费。盘活医疗资源的意义在于，医疗机构扩大医疗服务数量和提升医疗服务质量，从而让老百姓走出“看病难”的困境。浪费医疗资源的危害在于，医疗机构对患者诱导需求和过度医疗，从而让老百姓陷入“看病贵”的困境。②如果医疗保险对医疗机构采取打包制预付费方式，那么可能产生两个结果：一方面，医疗资源浪费大幅减少；另一方面，医疗资源活力极大受制。减少医疗资源浪费的意义在于，医疗机构为了降低医疗成本而减少“不必要”的医疗服务，例如开大处方、重复检查、小病大治和短病长治，从而可以防范老百姓“看不起病”的发生。抑制医疗资源活力的危害在于，医疗机构为了降低医疗成本而减少“必要性”的医疗服务，例如开小处方、做小检查、大病小治和长病短治，从而引发老百姓“看不好病”的发生。

可见，医疗保险的项目制后付费方式和打包制预付费方式各有优劣。如果医疗保险采取项目制后付费方式，则必须为其设计可以控制医疗费用的配套制度，例如价格管制；如果医疗保险采取打包制预付费方式，则必须为其设计可以激励医疗行为的配套制度，例如竞争机制。因此，医疗资源合理利用的要义是，既盘活其合理使用，又防范其不合理使用。医疗资源合理配置的关键是，医疗保险无论采取何种付费水平都需构建完善的配套制度，一方面发挥该付费方式的优势，另一方面弥补该付费方式的缺陷。

5 主要结论

医疗资源是卫生事业发展的基本条件。医疗需求的无限性和医疗资源的有限性，必然加剧医疗资源的稀缺性。医疗资源的稀缺性，必然要求建立有效的医疗资源配置机制，以最少的资源耗费，产出最优的医疗服务。医疗保险配置医疗资源可以兼顾公平和效率两大目标：既能够发挥政府机构在促进医疗资源公平配置方面的优势，也可以发挥市场机制在提升医疗资源配置效率方面的优势；既可以避免政府配置医疗资源可能引发群众的“看病难”问题，也可以避免市场配置医疗资源可能引发群众的“看病贵”问题。社会医疗保险是一种市场配置医疗资源的机制，也是一种政府配置医疗资源的机制，更是政府和市场协同配置医疗资源的机制。在我国医药卫生体系，要实现市场决定医疗资源配置并更好发挥政府作用的目标，必须正确认识社会医疗保险作为医疗资源配置者的角色，必须充分发挥社会医疗保险配置医疗资源的功能。由于本质上是一种医疗服务的价格机制，付费机制是医疗保险配置医疗资源的主要手段。政府应该学会以调控医保付费的水平来调控医疗资源的总量，学会以优化医保付费的结构来优化医疗资源的结构，学会以转变改革付费的方式来转变医疗资源的利用。可以展望，政府学会用医保付费机制优化医疗资源配置之日，便是医药卫生治理体系和治理能力现代化实现之时。