医院-社区-家庭联动管理方案在骨质疏松性椎体骨折病人二级预防中的应用研究

孙 丽，顾海燕，高 红，徐冠华

南通大学第二附属医院，江苏 226001

随着人口老龄化进程的加速，骨质疏松症已成为我国城市居民第四大常见慢性病[1]，发病率逐年升高[2]。骨质疏松椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是骨质疏松症的严重后果，是老年病人致残和致死的原因之一，严重降低了病人的生活质量。大多数病人骨折后会得到有效的治疗，但缺乏出院后的延续性医疗、护理，二次骨折发生率较高[3]，约16.8%的病人在术后半年至1年内再发邻近椎体的骨折[4]。随着OVCF病人住院时间的缩短，大部分病人经微创手术治疗好转后即出院，院外延续性护理显得尤为重要。《中国卫生事业发展规划纲要（2011—2015年）》中明确指出，将逐步引入和完善由家庭和社区卫生机构支持的长期护理体系，提高对慢性病及其他疾病人群长期护理、康复、健康教育的能力[5]。我院与南通市6所社区卫生中心签订合作协议，通过医院、社区及家庭三方努力，构建了医院-社区-家庭三元联动的医护患管理模式，并将其用于OVCF病人的二级预防中，取得了较好的效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年3月—2019年2月在我院脊柱科就诊的112例OVCF病人，按照病人的入院时间顺序编号，采用随机数字表法分为观察组和对照组各56例。纳入标准：①入院后双能X线骨密度仪检测骨密度丢失≥2个标准差；②经X线、磁共振检查（magnetic resonance,MR）确诊OVCF；③意识清楚，可通过手机或固定电话取得联系，并能正常交流者；④病人或家属有智能手机及网络，有微信账号，会使用微信功能。排除标准：①不符合以上标准的椎体骨折；②严重暴力所致的车祸、坠楼等；③患有严重代谢性疾病（甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进等）的病人；④因骨肿瘤、骨结核等所致的病理性骨折；⑤有认知及精神障碍。本研究获得我院伦理委员会批准，病人均已签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 观察组干预方法

1.2.1.1 组建医护患联动管理团队 团队成员包括三级医院副主任医师1人、主治医师2人、主管护师（骨科专科护士，联动护士）6人，药剂师、康复技师、营养师、内分泌科医生和心理咨询师各1人，以及社区医护人员和病人的家庭照顾者。社区定期组织专家坐诊，成立OVCF病人微信群、病友会，便于沟通与咨询；构建OVCF病人居家服务信息平台，完善病人的健康档案、双向转诊及网上预约，便于对病人进行持续性健康信息追踪。

1.2.1.2 落实社区医务人员的培训 首先，对社区医护人员进行OVCF知识的评估，根据评估结果制订培训计划，培训内容包括OVCF的专业理论、日常保健、生活方式、饮食、药物、运动、心理等相关知识，培训形式包括理论授课、案例展示和情景演示等，每2周培训1次，每次1～2h。前2个月由三级医院骨科副主任医师、专科护士主持，第3个月由药剂师、康复技师、内分泌科医生和心理咨询师主持。培训周期为3个月，每个月培训结束后进行理论和实践考核，每次考核均通过者才能正式成为OVCF管理团队的成员。

1.2.1.3 实施联动管理 ①制定个体化出院方案：专科护士在病人出院前1d对其进行全面评估，通过与主治医生、营养师、药剂师、心理咨询师、康复技师、病人及其照顾者沟通，制定个体化出院护理方案，出院当天根据评估结果对病人的饮食、服药、康复运动、生活习惯等进行详细的出院指导，发放出院手册。②畅通医院-社区-病人信息共享：联动护士于病人出院当天在慢性病管理信息系统中对病人住院信息进行核对，电话通知社区进行对接；邀请病人及其照顾者加入OVCF联动管理信息平台和微信群，便于信息推送的接收和交流。社区护士核实并完善病人的健康档案，发现问题及时在平台更正，发放社区义诊时间安排及健康教育讲座计划表，预约家庭访视时间，成立OVCF病友会并邀请病人加入。③落实专科延续护理：医院每2周委派1名副主任医师或主任医师到社区门诊坐诊以提高社区医疗力量，坐诊时间为周日上午半天，2周1次，由坐诊医生及营养师、药剂师、康复技师于周日下午在社区举办健康讲座，每月1次，每次2h，讲座内容包括OVCF相关知识、日常保健、饮食、药物治疗、康复运动方法等。此外，定期举办社区义诊和OVCF病友会活动，现场免费发放健康教育手册并进行骨密度监测，同时，邀请病友分享成功的康复经验，增强战胜疾病的信心。④构建家庭照护小组：联动护士对家庭照顾者给予全方位居家护理的指导，告知其正确护理方法，对于易造成跌倒及再次骨折的高危因素及时进行评估和干预，改善其不良生活习惯。要求病人或家庭照顾者每日在微信群打卡，督促病人按时完成任务，如有问题可及时在微信群中进行沟通或电话咨询。⑤持续健康信息跟踪：护士在病人出院后进行持续随访，包括电话随访和家庭访视。联动护士每周电话随访1次，时间为15min，无跌倒、疼痛、再次骨折等不适改为每月1次，时间为30min；社区护士每月家庭访视1次，时间为1h，发现问题及时和医院护士沟通，无法解决者由联动护士再次进行家庭访视。病人每月去社区中心复查1次，社区护士及时将随访及复查结果录入健康档案，发现异常及时告知医生，通知病人到医院就诊。⑥完善双向转诊及网上预约：对疼痛严重、疑似再次骨折的病人，社区人员联系医院进行网上预约，及时将病人转诊至医院进一步治疗，待病情好转后，通知社区接收电子信息档案，将病人转诊至社区继续治疗。⑦心理干预：采用医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS）[6]对所有入院病人进行初步筛查，对筛查结果为高风险的病人安排心理咨询师给予针对性的心理干预，每月复评1次。⑧饮食管理：采用营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening2002，NRS2002)量表[7]对所有入院病人进行营养评估，由营养师、内分泌科医生对筛查结果差、病人饮食结构缺钙、血糖控制不佳的病人进行饮食指导，制订个性化高钙富含蛋白质食谱。

1.2.1.4 加强质量控制 联动团队建立微信群，便于资源共享及沟通协作，如发布工作计划、人员安排等，对实施过程中遇到的问题，定期开例会讨论，如社区医务人员专业知识储备不足，病人对社区医务人员不信任、不配合随访等，及时分析原因制定整改措施，主任医师和护士长适时参与随访、沟通工作，对随访护士进行上门随访沟通技巧的再次强化培训，加强对社区医务人员的考核。

1.2.2 对照组干预方法 对照组在病人出院当天进行常规出院指导，发放健康教育手册，手册内容包含OVCF相关知识、饮食、服药及活动等注意事项，告知病人医生门诊时间及复查时间。护士在病人出院后1个月内进行电话随访，对疼痛严重或怀疑再次骨折者及时通知病人来院就诊。

1.2.3 效果评价

1.2.3.1 一般资料调查问卷 研究者在查阅文献、咨询专家的基础上自行设计调查问卷，内容包括病人的年龄、性别、文化程度、婚姻状况、居住类型、医疗付费类型、骨折部位、骨折次数、疼痛程度、骨密度值等。

1.2.3.2 效果评价工具 ①遵医行为调查问卷：由研究者通过查阅文献、咨询专家后自行设计，调查表包括正确用药、合理饮食、坚持锻炼、戒烟限酒、充足日晒、定期复诊6个条目。每个条目按完全遵从（3分）、部分遵从（2分）、遵从性差（1分）进行评价，总分≥15分为遵医行为达标。该问卷经江苏省南通市3所三级甲等医院骨科专家测评，问卷的内容效度为0.903，重测信度为0.895。②OVCF二级预防干预效果调查问卷：由研究者通过查阅文献、咨询专家后自行设计，包含骨密度值、再次骨折入院率、OVCF危险因素（吸烟、饮酒、体质指数、跌倒）控制率。通过门诊复查及定期随访，将结果录入信息平台，完善病人的健康信息档案。OVCF危险因素控制达标率主要参照相关指南[8]要求。③生活质量评价量表：采用中国人骨质疏松症简明生存质量量表（Chinese Osteoporosis Quality of Life Short Questionnaire,COQOL),该量表包括疼痛症状、身体机能、社交活动能力、心理精神功能4个维度，每个维度4个条目，共16个条目，按照具体情况进行打分（1～5分）。答卷时间约5min，得分越低，表明生存质量越好。经检测，该量表的重测相关系数＞0.7，Cronbach's α系数＞0.7，具有良好的信效度[9]。

1.2.4 资料收集方法 由联动护士在干预前、干预后1个月及干预后1年完成资料的收集。调查期间使用统一指导语，对无法自行填写资料者，由联动护士逐一讲解并根据病人的回答代为填写。所有调查表当场回收，干预前有效回收率为100%，干预1个月和1年后有效回收率分别为96%和91%。观察组共失访5例，干预1个月失访2例，入选54例，干预1年又失访3例，入选51例；对照组无失访现象。为避免资料收集过程中出现信息偏倚，联动护士不知晓病人的分组情况。

1.2.5 统计学方法 以Excel进行双人录入核对以确保数据准确性，采用SPSS22.0 软件进行统计分析，定性资料以例数、百分比（%）描述，进行χ²检验；定量资料采用均数±标准差（±s）或中位数（四分位数）表示，进行t检验、秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人一般资料比较（见表1）

表1 两组病人一般资料比较

2.2 两组病人干预后遵医行为比较（见表2）

表2 两组病人干预后遵医行为比较（±s） 单位：分

表2 两组病人干预后遵医行为比较（±s） 单位：分

项目正确用药合理饮食坚持锻炼戒烟限酒充足日晒定期复诊总分干预1个月后干预1年后对照组（n＝56）2.38 ±0.59 2.41 ±0.60 2.36 ±0.65 2.46 ±0.60 2.50 ±0.63 2.39 ±0.59 14.90 ±1.95观察组（n＝54）2.41 ±0.63 2.57 ±0.50 2.56 ±0.50 2.52 ±0.50 2.52 ±0.54 2.46 ±0.57 15.04 ±1.93 t值－0.279－1.555－1.797－0.511－0.165－0.630－0.170 P P 0.781 0.123 0.075 0.610 0.610 0.869 0.148对照组（n＝56）1.63 ±0.70 1.75 ±0.79 1.54 ±0.71 1.82 ±0.86 1.48 ±0.74 1.91 ±0.11 10.13 ±1.86观察组（n＝51）2.18 ±0.74 2.22 ±0.61 2.27 ±0.60 2.33 ±0.59 2.20 ±0.60 2.27 ±0.70 13.47 ±1.91 t值－3.883－3.382－5.761－3.572－5.454－2.514－9.173＜0.001＜0.01＜0.001＜0.01＜0.001＜0.05＜0.001

2.3 干预1年后两组二级预防效果比较（见表3）

表3 干预1年后两组二级预防效果比较

2.4 两组病人干预前及干预1年后生活质量评分比 较（见表4）

表4 两组病人干预前及干预1年后生活质量评分比较（±s） 单位：分

表4 两组病人干预前及干预1年后生活质量评分比较（±s） 单位：分

时间干预前例数56 56干预1年后组别对照组观察组t值P对照组观察组t值P 56 51疼痛症状维度2.32 ±0.92 2.29 ±0.78 0.222 0.825 2.26 ±0.87 1.45 ±0.61 5.840＜0.001身体机能维度2.32 ±0.83 2.23 ±0.83 0.568 0.571 2.56 ±0.81 1.63 ±0.72 5.586＜0.001社交活动维度2.34 ±0.94 2.30 ±0.81 0.216 0.830 2.38 ±0.88 1.53 ±0.61 6.856＜0.001心理精神功能维度2.39 ±1.06 2.54 ±0.93－0.758 0.450 2.01 ±0.87 1.50 ±1.03 5.628＜0.001总分9.39 ±2.77 9.36 ±1.82 0.040 0.968 9.13 ±2.34 6.12 ±1.21 7.740＜0.001

3 讨论

3.1 医院-社区-家庭联动管理能够提高OVCF病人的康复依从性 本研究结果显示，干预1个月后，两组病人遵医行为总分均能达到15分左右，差异无统计学意义（P＞0.05），提示大部分病人在干预1个月内遵医行为达标，这可能与病人出院时间短、病人及其照顾者对出院指导及疾病康复比较重视有关。出院1年后，两组遵医行为均较之前有所下降，但观察组遵医行为明显好于对照组，提示虽然大部分病人在出院后1年内遵医行为不达标，但医院-社区-家庭联动管理能有效改善病人的长期遵医行为。骨质疏松的二级预防需要病人长期坚持服药，随着出院时间的推移，病人的服药依从性有所下降[10],这可能与病人及其照顾者重视度下降、文化水平不高、缺乏医疗保险、过早停药有关。此外，病人出院后缺乏定期随访、随访间隔时间过长，也会降低病人的康复依从性。OVCF病人的自我管理现状不理想，饮食、运动、心理、康复等方面或多或少存

在一定的不足，其原因是多方面的，可能与病人年龄偏大、文化水平偏低、家庭照顾者缺乏重视、社区对OVCF认知不足等有关。联动管理正是以家庭为单位，以社区为支撑平台，以医院提供技术指导[11]，由三级医院和社区医护人员及主要照顾者组成OVCF管理团队，利用居家服务信息平台与病人进行双向互动，通过多元化的健康教育、随访及全方位的居家护理，对病人进行全程动态追踪监管，督促病人保持良好的遵医行为，提高病人的康复依从性。

3.2 医院-社区-家庭联动管理能够提高OVCF病人的生活质量 本研究结果显示，干预前两组生活质量比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预1年后，观察组生活质量总分及各维度得分均低于对照组（P＜0.001），提示医院-社区-家庭联动管理能有效提高OVCF病人的远期生活质量。医院-社区-家庭联动管理模式将三级医院的优质资源、社区基层延伸点及家庭辅助照护形成有机结合，通过在医院、社区、病人及照顾者之间形成一个环形的交流协作模式，为病人提供全程无缝隙的护理[12]，实现了医院、社区和家庭对病人实施多维度、多形式的干预，提高了基层医疗卫生服务水平。家庭照顾者对病人实施全方位的居家照护，提高了病人的家庭支持度；病友会的开展使病人感同身受，提高了疾病归属感，利于病人的身心健康。此外，该模式通过医院-社区动态双向沟通与转诊、网上预约等模式，实时互动，随时答疑，实现了医院-社区-家庭三者的合作、互动与协调，保证了OVCF病人从院内到院外实现全程无缝隙照护，提升了病人的生活质量。

3.3 医院-社区-家庭联动管理能够改善OVCF病人的二级预防效果OVCF的二级预防主要是通过对病人实施综合防治措施来干预跌倒等危险因素，避免再次骨折的发生，提高病人的生活质量。干预1年后，观察组再次骨折入院率明显低于对照组，骨密度值优于对照组，OVCF主要危险因素控制达标率高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示医院-社区-家庭联动管理能够提高OVCF病人危险因素控制达标率，改善病人的健康结局。研究表明，骨质疏松病人跌倒风险高于非骨质疏松者，62%以上的低暴力骨折均由跌倒引起[13]，且跌倒事件多发生于社区或家庭等院外环境[14]。因此，加强院外跌倒预防工作对骨质疏松病人有重要意义。此外，家庭在监督病人疾病管理方面起到重要的作用，医院及社区管理都需要家庭成员的配合及监督[15]。本研究中，护士通过对病人定期随访，及时纠正干预病人的不良生活习惯和危险因素，降低跌倒的发生率，提高危险因素的控制达标率；护士及时告知照顾者照护的重点及存在的问题，确保照顾者能够有效地参与病人的健康管理。此外，健康教育讲座、义诊活动及病友会的召开，提高了病人疾病认知水平及康复依从性，纠正了不良生活方式，有效控制了跌倒等危险因素，预防再次骨折的发生，确保了OVCF的二级预防落实的可行性及有效性。

4 小结

医院-社区-家庭联动护理管理模式，可有效提高OVCF病人的遵医行为，提高OVCF危险因素控制达标率，降低再次骨折的发生，提升病人的生活质量，今后，应进行更大样本量研究，验证联动管理模式的可行性和有效性。