微通道经皮肾镜Cyberwand超声碎石术治疗复杂性肾结石的疗效

王 磊，罗子靖，魏洪亮，郑 硕，郝晓东，徐 哲，王晓伟

(河北医科大学第一医院泌尿外科,河北石家庄 050031)

复杂性肾结石是指直径>2.5 cm的结石或多发性结石，在泌尿外科疾病中占比高，且可导致肾积水、肾功能不全等。近年来肾结石的发病率呈直线增长，我国部分地区已高达24%[1]。经皮肾镜技术是近年来常用的微创诊疗方法，其中标准通道经皮肾镜Cyberwand超声碎石术可有效碎石并清除结石，其成效已得到认可[2-4]。但是有报道指出，该术式可造成患者术中血流动力学波动，且出血量多，甚至有部分患者术后需要输血[5]，存在明显不足。微通道经皮肾镜Cyberwand超声碎石术在复杂性肾结石患者中也有一定应用价值，操作简单，创伤更轻[6]。但在复杂性肾结石治疗中如何选择手术方式需进一步研究。本研究对采用经皮肾镜Cyberwand超声碎石术治疗的83例复杂性肾结石患者的资料进行回顾性分析以探讨上述问题。

1 资料与方法

1.1 临床资料申报本院相关伦理委员部门审批通过后，对河北医科大学第一医院2019年2月至10月收治的83例采用经皮肾镜Cyberwand超声碎石术治疗的复杂性肾结石患者的资料，依据手术方式分组，其中有43例实施标准通道手术(标准组)，余40例实施微通道手术(微通道组)。标准组：男性26例，女性17例；年龄25～69岁，平均(45.27±8.02)岁；结石最大径2.8～7.5 cm，平均(5.12±1.25)cm；病程：初诊～10年，平均(1.50±0.30)年。有17例曾接受体外冲击波碎石治疗，21例曾接受药物保守治疗。9例无肾积水、11例轻度肾积水、15例中度肾积水、8例重度肾积水；患病侧：左侧22例、右侧21例；术前STONE评分8～12分，平均(10.15±2.05)分；术前Guy’s分级：2级15例、3级22例、4级6例。微通道组：男性24例、女性16例；年龄21～72岁，平均(46.96±9.58)岁；结石最大径3.0～7.0 cm，平均(5.42±1.60)cm；病程：初诊～8年，平均(1.39±0.41)年；有15例曾实施体外冲击波碎石治疗，有20例曾实施药物保守治疗；8例无肾积水、12例轻度肾积水、13例中度肾积水、7例重度肾积水；患病侧左侧21例、右侧19例；术前STONE评分7～12分，平均(10.05±2.11)分；术前Guy’s分级：2级13例、3级20例、4级7例。2组间一般情况比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

纳入标准：①均确诊为复杂性肾结石[7]，且均为单侧患病；②均实施1期微通道或标准通道经皮肾镜Cyberwand超声碎石术；③均有完整的资料，且本人同意对其资料进行回顾。排除标准：①伴有其他类型泌尿系疾病者；②伴有感染者；③有手术禁忌证者；④伴有其他类型急慢性疾病者。

1.2 手术方法标准组均实施标准通道经皮肾镜Cyberwand超声碎石术：全身麻醉并取截石位，经输尿管镜于患侧留置F6输尿管支架管和F18导尿管，胶布固定。连接输液器并将生理盐水注入，改为俯卧位，常规消毒铺巾并在B超引导下穿刺，穿刺针进入目标肾盏后将内芯退出，发现有尿液流出即认为穿刺成功。将导丝引入后将穿刺针鞘退出，在穿刺点做长约1 cm切口，利用筋膜扩张器沿导丝逐渐扩至F24，将镜鞘置入后连接注水泵，将镜芯插入后寻找结石。将双导管超声碎石探针与负压吸引装置连接，采用超声碎石，将其粉碎至<3 mm的碎块，方便吸出体外。拔除输尿管支架管并留置双J管，将镜鞘退出，留置肾造瘘管。术后卧床休息3～5 d，术后视恢复情况拔除肾造瘘管、导尿管和双J管。术后1个月复查，若仍有>0.5 cm的结石残留，需实施体外冲击波碎石或2期经皮肾镜手术。

微通道组均实施微通道经皮肾镜Cyberwand超声碎石术：全身麻醉并取膀胱截石位，消毒铺巾后自患侧输尿管留置F6输尿管和F18导尿管，胶布固定。连接输液器并将生理盐水注入，改为俯卧位，常规消毒铺巾并在B超引导下穿刺，穿刺至肾结石处引入导丝，取筋膜扩张器直至F16后留置Peel-away鞘。在肾镜直视下取超声弹道碎石清石系统，并利用碎石机真空吸引泵将结石脊髓并清除。将输尿管导管拔除并留置双J管和肾造瘘管于穿刺通道。术后处理与标准组完全相同。

1.3 观察指标①对比手术时间、术中出血量和1期结石清除率，将术后30 d复查发现结石完全清除者的占比记为1期结石清除率；②对比术前、术后3 d、术后1周血肌酐(serum creatinine，Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)水平变化，以酶联免疫吸附法检测；③对比2组并发症发生率，统计术后1个月内2组的并发症情况，常见并发症有高热、气胸、肾假性动脉瘤、感染等。

2 结 果

2.1 两组手术指标的比较微通道组手术时间长于标准组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组术中出血量和1期结石清除率比较差异均无统计学意义(P>0.05,表1)。

表1 微通道组与标准组手术相关指标的比较

2.2 两组不同时间肾功能指标的比较组内比较：2组血清Scr、BUN水平术后3 d、术后1周均低于术前，术后1周水平均低于术后3 d，差异均有统计学意义(P<0.05)；组间比较：术前、术后3 d、术后1周2组组间血清Scr、BUN水平的差异均无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2 微通道组和标准组术前、术后不同时间肾功能指标的比较

2.3 两组并发症发生率的比较微通道组并发症发生率低于标准组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 微通道组和标准组术后并发症发生率的比较 [例(%)]

3 讨 论

肾结石的常见病因包括营养缺乏、饮食不注意、环境与职业因素等[8-10]。经皮肾镜碎石取石是复杂性肾结石患者目前常用的微创治疗方式，已经逐渐替代传统肾切开取石术成为主流[11-13]。目前经皮肾镜Cyberwand超声碎石术在复杂性肾结石患者中应用广泛，而探讨不同通道方式的选择意义重大。

复杂性肾结石手术治疗难度大、操作时间长，术后恢复也是医患关注的重要问题。本次研究发现微通道经皮肾镜Cyberwand超声碎石术治疗复杂性肾结石相较于标准通道经皮肾镜Cyberwand超声碎石术耗时长，2种手术方式治疗复杂性肾结石的效果相当。标准通道经皮肾镜Cyberwand超声碎石术是双通道操作，有利于碎石和取石，同时还可主动清理结石残渣，便于手术[14-15]。微通道经皮肾镜Cyberwand超声碎石术可灵活进入各个肾盏，避免对肾组织造成严重创伤，且不会引起肾盏颈撕裂，具有安全性优势[16-17]。有研究对比微通道和标准通道经皮肾镜下EMS第三代气压弹道超声碎石治疗复杂性肾结石的效果[18]，发现二者相当，但后者术中有1例误伤肾盏颈，而前者不能主动清理结石残渣且可导致手术时间延长，与本研究结果一致。

由于复杂性肾结石大多病程长，在结石形成过程中可对肾组织结构与功能造成一定损害，甚至可导致重度肾积水，因此在复杂性肾结石患者治疗中也应关注肾功能的恢复效果[19-20]。本研究中发现微通道和标准通道经皮肾镜Cyberwand超声碎石术治疗复杂性肾结石均可保证术后肾功能逐渐恢复，且2种术式对肾功能恢复速度的影响无明显差异。无论是标准通道还是微通道经皮肾镜Cyberwand超声碎石术，均可有效清理肾结石，并且减轻甚至避免对肾组织和结构造成创伤，因此患者术后肾功能均可快速恢复[21-23]。但是在临床实践中部分患者可由于肾穿刺造瘘影响肾功能，使得术后血清Scr、BUN水平升高，本研究结果中肾功能指标均改善，可能由于术后予以有效的康复管理所致。此外，本研究还发现微通道经皮肾镜Cyberwand超声碎石术治疗复杂性肾结石与标准通道下该手术治疗均不会导致术后输血率显著增加，但前者的安全性更高，可能原因是微通道下操作更为灵活，对机体的创伤更小，因此术后并发症更少[24-25]。

综上所述，在复杂性肾结石患者中微通道经皮肾镜Cyberwand超声碎石术手术时间相较于标准通道经皮肾镜Cyberwand超声碎石术显著延长，二者疗效和术后肾功能恢复、术后输血率相当，但前者的安全性更高，在临床实践中应根据患者的情况综合考虑以选择合理的术式。