改良经腹腔入路腹腔镜离断式肾盂成形术的操作技巧

任选义，周云飞，于栓宝，陶 金，李腾飞，张雪培

(1.开封市中心医院泌尿外科，河南开封 475000；2.郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南郑州 450052)

肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)是肾脏积水的常见原因之一，UPJO治疗的金标准是Anderson-Hynes离断式肾盂成形术[1]。近年来，腹腔镜肾盂成形术(laparoscopic pyeloplasty,LP)的临床应用逐渐普及[2]。经腹腔入路LP的解剖标志多，操作空间大[3]，但存在缝合较困难和术后渗液不易局限的缺点。为进一步探讨LP手术中肾盂游离、裁剪和缝合等手术步骤的操作技巧，现总结2015年9月至2019年12月实施的39例改良经腹腔入路离断式LP的患者资料，分析其安全性和可行性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料纳入2015年9月至2019年12月在开封市中心医院住院并实施LP手术的39例UPJO患者资料。男性22例，女性17例；年龄12～46岁，中位数为27岁。均为首次就诊，16例伴有患侧腰部疼痛或酸胀不适等，其余为无症状体检发现患侧肾脏中-重度积水。完善血、尿常规化验及心电图等，专科检查包括泌尿器官超声、静脉肾盂造影(intravenous pyelography,IVP)、肾脏计算机断层扫描(computed tomography,CT)平扫等。对IVP显影不良者，行输尿管逆行插管肾盂造影23例，99mTc-DTPA肾动态显像21例，磁共振水成像(magnetic resonance hydrography,MRH)5例，以明确UPJ的狭窄程度和分侧肾功能等。排除标准：①合并肾及输尿管结石或肿瘤，继发性输尿管狭窄；②伴其他先天畸形如马蹄肾、异位肾等；③难以纠正的凝血功能障碍；④有经腹腔大手术史；⑤既往UPJO外科治疗失败者。

37例诊断为单侧UPJO，左侧单发20例、右侧17例；2例为双侧UPJO，首次手术针对梗阻严重的一侧，3个月以后再处理对侧。39例41侧UPJO中包括5侧轻度、24侧中度、12侧重度肾积水。肾动态显像提示患侧肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)为20.3～35.8 mL/(min·1.73 m2)，平均为(29.4±6.7)mL/(min·1.73 m2)。术前控制存在的尿路感染，清洁肠道。留置尿管，切皮前30 min预防性应用抗菌药物。

1.2 手术方法

1.2.1显露肾脏腹侧面 全身麻醉，健侧70°斜卧位。第1切口取脐上腹直肌旁，Veress针建立气腹，压力设定12～14 mmHg，放置10 mm套管；于腋前线肋缘下三横指、腹直肌外缘分别放置第2、3套管。切开结肠旁侧腹膜，沿Gerota筋膜和结肠融合筋膜间隙分离，右侧从肝曲翻折结肠居中，左侧自脾曲游离至乙状结肠，暴露肾脏腹侧面。

1.2.2以生殖静脉为标志定位输尿管，游离出肾盂“顶”和“底”部 切开肾下极内缘Gerota筋膜，以生殖静脉为解剖标志，识别输尿管并向尾侧游离至其与生殖静脉交叉点，继之向头侧充分松解肾盂的腹、背侧面，显露扩张肾盂的“顶”和“底”部(图1)；观察肾盂输尿管连接部(ureteropelvic junction,UPJ)形态及其周围结构，如有无异位血管等。

1.2.3前、后壁不对称的裁剪肾盂，使后壁宽于前壁 右侧手术(术者右利手)在肾盂顶部剪开并清除积液，自顶部斜向下弧形劈开肾盂前壁至其底部，前瓣宽度15～20 mm；参照前瓣形态裁剪肾盂后壁，使后瓣宽度多出前壁2～3 mm，肾盂瓣上、下角与肾窦边缘的距离10～15 mm(图1)。左侧手术在UPJ梗阻段后上方的肾盂底部剪开，斜向上劈开肾盂前壁至顶部，同前法裁剪肾盂后壁。沿拟废弃的肾盂组织斜断面向尾侧纵剖开输尿管，至越过UPJ狭窄段15～20 mm。此时可切除UPJ及多余肾盂壁，或待肾盂前壁缝合完毕再剪去病变组织。

1.2.4先缝合肾盂前壁，后缝合肾盂后壁 取带有1/2弧针4-0可吸收线，正手持针。右侧手术第1针经肾盂瓣下角自外穿入、经输尿管切口底部向外出针，打结后向头侧连续全层缝合肾盂瓣和输尿管切口前壁，针边距1.0～1.5 mm、针间距1.5～2.5 mm，直至输尿管近端断缘没入时打结，顺行置入F4.8双J管；反手持针，经右肾盂瓣下角偏后上1 mm处自外进针、经输尿管后壁对称穿出并打结，正手持针连续缝合肾盂和输尿管后壁并关闭剩余切口(图1)。左侧手术第1针经输尿管切口底部自外穿入、经肾盂瓣下角向外出针，正向连续全层缝合肾盂前壁并留置双J管；反手持针经输尿管切口底部偏上1 mm处进针、经左肾盂瓣后壁穿出并打结后，正手持针连续缝合关闭肾盂后壁切口。静脉推注呋塞米20 mg，检查肾盂输尿管吻合口有无渗漏。创面止血，复位肾周脂肪囊，留置腹腔引流管。记录技术应用情况、手术时间、估计出血量和术中并发症等。

A:以生殖静脉为标志，识别输尿管并游离、显露肾盂“顶”和“底”部；B:不对称裁剪肾盂前、后壁，使后瓣宽度多出前瓣2～3 mm；C:先连续缝合肾盂前壁；D:连续缝合肾盂瓣后壁。图1 改良经腹腔入路腹腔镜离断式肾盂成形术的步骤(右侧手术为例)

1.2.5术后处理 记录尿量、腹腔引流量及其颜色变化，在引流液<20 mL/d、超声无明显腹腔积液时拔除引流管，随后1～2 d拔除尿管。术后3 d行泌尿系X线片了解双J管位置。出院后门诊随诊，询问患者症状，复查尿常规；术后第3、6个月行泌尿系超声，第6个月IVP检查，必要时肾动态显像扫描。手术成功标准：腰痛等症状消退；尿路造影UPJ解剖恢复或接近正常，肾积水减轻；肾功能恢复、好转或稳定于术前水平[2-3]。

2 结 果

39例患者顺利完成41侧改良经腹腔入路离断式LP，无中转开放，无肝、脾或肠管等脏器副损伤。手术时间45～70 min，平均为(55.3±11.2)min。术中估计出血量10～130 mL，平均为(48.4±16.3)mL，无输血病例。术后1～2 d胃肠道功能恢复，未见腹腔感染、肠麻痹或肠梗阻等并发症。腹腔引流管留置3～6 d，平均(4.3±0.7)d；术后引流量20～340 mL，平均(120.6±86.4)mL，无持续性漏尿或尿性囊肿形成。尿管保留5～7 d，平均(6.2±1.3)d。术后住院6～9 d，平均(7.6±1.4)d，未发生切口感染等。输尿管双J管保留8～12周，平均(8.6±2.4)周，未见支架管脱落或移位。

随访12～48个月，患者腰痛不适等症状消退，复查尿常规未见明显异常，术后超声和IVP提示患侧肾积水减轻，IVP显示UPJ通畅(图2)；2侧术后IVP肾盂显影减缓，延迟摄片造影剂通过输尿管顺利，这2例患者术前的患肾GFR分别为23.4、28.6 mL/(min·1.73 m2)，术后升高至29.8、34.2 mL/(min·1.73 m2)，仍在随访中。

A:术前IVP示UPJ梗阻(2019.11.5)，如白色箭头所示；B:术后IVP示UPJ通畅(2020.5.19)，如箭头所示。图2 术前、术后患者IVP结果对比(右侧为例)

3 讨 论

UPJO病因中以先天性狭窄最常见，临床表现为肾盂积水和进行性肾功能损害[4-5]。离断式肾盂成形术对UPJO的疗效最佳[1,6]，随着微创技术的发展，腹腔镜下手术可获得相似效果[2-3]。LP同样可切除UPJO病变，重建肾盂并恢复正常输尿管蠕动，且创伤小、恢复快、并发症少[7-8]。但是LP对腔镜下裁剪、缝合等技术细节的要求较高，长时间操作对术者体能也是一种考验，首次LP失败者往往需要再次外科处理[9-10]。达芬奇机器人可增强LP手术的精细性和稳定性，拓展了手术指征[10,12]，但费用高昂，不易推广。现阶段通过改进普通腹腔镜肾盂成形术的操作方法以提高疗效并减少并发症，仍有较大的实用价值。

经腹膜后LP能较快的抵达UPJ手术部位[2,11]，不足之处在于通道位置受限，且术者站于患者背侧要在肾下极水平完成较多的逆手势操作，腕关节容易疲劳和动作变形。反之，经腹腔入路LP可供选择的通道位点较多[3]，且面向患者腹侧操作，较为符合人体工程学。本组共为39例UPJO患者实施41侧改良经腹腔入路离断式LP，平均手术时间55 min左右，出血量48 mL左右，未发生严重感染或胃肠道并发症；术后随访患侧肾积水减轻、肾功能得以恢复或改善；这些结果初步表明：本术式安全可行，通过对UPJ游离、裁剪和缝合等操作方法的技术改良，更为符合人体工程力学原理，且能获得较好的临床疗效。

总结39例患者的临床资料，改良经腹腔入路离断式LP的操作技巧和手术经验主要体现在以下几方面：①充分游离肾盂并识别其“顶”和“底”部：患者侧卧位经腹腔入路手术的空间大，视野好，术中以生殖静脉为标志分离输尿管和肾盂，定位准确，可减少无效操作[13]；在充分游离肾盂以后，无论集合系统的扩张程度和UPJ形态，以及有无肾脏旋转不良或异位血管压迫现象，都容易辨认肾盂的“顶”和“底”部；下一步，术者即可顺手势自肾盂顶(或底)部劈开至其底(或顶)部。②肾盂前、后壁的不对称裁剪：术中以肾盂的顶、底部为标志，根据手术侧别的不同，术者顺其手势裁除多余的肾盂前壁，再参照前瓣形态修剪肾盂后壁，并使肾盂后瓣宽于前瓣；随后，沿着UPJ斜断面向远侧顺行劈开输尿管，这样连续性的操作可保证输尿管远端豁口与肾盂瓣最低点的解剖对位，利于重建正位的漏斗状肾盂。国内学者习惯于在LP手术裁剪肾盂时保留其内侧部分暂不离断，以此作为参照也是为了防止输尿管发生扭转[3,14]，但这些视野内的残留组织潜在影响后续缝合操作的可能。③采用优先吻合肾盂前壁、其次后壁的连续缝合技术：第一步先缝合肾盂前壁，因为前瓣在经腹腔入路视野的前下方，易于显露，无需大幅牵引或翻转即可完成前壁的缝合[10]，操作难度低；针对肾盂后壁较难暴露的特点，本术式在肾盂裁剪时已使其后瓣宽出前瓣2～3 mm，这样在第一步吻合前壁后仍容易显露后瓣的边缘，有利于插入输尿管支架，且双J管的支撑使输尿管切口和肾盂后壁之间有了一个辨识度较高的空隙，此时仅需在切口底部反手缝合1针，即可正手完成剩余操作；采用连续缝合的方式能够大大减少打结次数，在加快手术进度的同时，线结越少对组织的刺激越轻，最大程度减少了异物炎性反应和瘢痕增生的机会。既往研究多采用先缝合肾盂后壁的方法[2-3,11,14]，这在技术熟练或机器人辅助的情况下虽可行，但学习曲线较长，对初学者尤其具有挑战性；因为若第一步即行吻合不易暴露的肾盂后壁，由于前壁游离组织对缝合区域的遮挡，无论正、反手都将面临进、出针困难的情况，并且需要逆手势操作的次数会增加，不甚符合人体力学，有可能降低缝合的精准度并延长手术时间。④手术疗效优于前期同类研究：针对作者前期报道的18例经腹腔入路离断式LP的手术经验，当时采用了优先缝合肾盂后壁的传统方法，平均手术时间120 min，术中1例双J管置入困难，术后3例持续性漏尿、1例急诊行肾造瘘后漏尿方消失，1例术后肾积水加重[8]；通过技术改良，本组39例41侧LP手术耗时低于前期研究，且术后未见双J管移位或顽固性尿漏，随访期内未出现继发性吻合口狭窄等并发症，显示出了一定的技术优越性。

综上所述，经腹腔入路腹腔镜离断式肾盂成形术充分利用了操作空间大和解剖标志多的优势，通过对UPJ解剖定位、肾盂的游离、裁剪和缝合等技术细节的改良，以正手动作来完成大多数的关键步骤，进一步优化了LP的操作过程，有望缩短手术时间、减少并发症并保证疗效。今后，有必要设立对照组，并扩大适用范围，以进一步验证本术式的效果并规范其操作流程。