右位心行左束支起搏一例

张宁 李新华 张守文 魏延津

患者女,63岁。因“反复头晕、黑矇半月”入院。入院前动态心电图示:右位心可能,窦性心律,平均心率38次/分,交界性逸搏并逸搏心律,大于2 s的长R-R 间歇共计7 309次,最长9.9 s。入院检查:心电图示交界性逸搏、窦性心律不齐(图1);心脏彩色超声心动图示镜像右位心、左房内径36 mm、左室内径48 mm、左室射血分数0.55,二尖瓣轻度返流,主动脉瓣中度返流。胸部X 线示右位心(图2)。患者有永久起搏器植入术指征,建议行永久起搏器植入术。

图1 术前心电图(按右位心连接导联线)

图2 术前胸部X 线

首先经右股静送入临时起搏电极至右室保护性起搏。穿刺左侧腋静脉,送入导丝,制做囊袋。将His束鞘管(美敦力,S10)塑形以适应右位心模式(图3),鞘管塑形后送至His区域,送入起搏电极导线(美敦力,3830),进行His定位及标测,记录到His束电位,测HV 间期50 ms(图4A)。将鞘管继续向心尖方向前移约1 cm,在X 线下以垂直于室间隔的方向顺时针旋转电极,至V1导联QRS波由“W”形变为rSR形后停止旋转,tip阻抗554Ω,ring阻抗256Ω,可见左束支电位,左束支电位距QRS波起始时间为22 ms(图4B),左室壁激动时间为67 ms(图4C),QRS时限108 ms(图4D),且高低电压起搏左室壁激动时间一致。术中测试阈值0.6 V,感知14.2 m V,阻抗747Ω,电极各项参数达标。将心房电极(美敦力,4574)送至右房心耳部,测阈值0.3 V,感知13.4 m V,阻抗674Ω。固定电极导线,将电极导线与脉冲发生器连接后埋于囊袋内(图5)。

图3 His鞘管塑形

图4 术中心电图

图5 术后X 线(左前斜30°)

术后3个月随访,伤口愈合良好,起搏功能稳定,心室阻抗572Ω,阈值0.625 V,感知15.68 m V。

讨论 左束支区域起搏相较传统右室心尖部起搏具有诸多优势,最大区别在于前者起搏左束支区域,激动沿传导束下传,保持左室收缩同步性[1－3]。作为一项新技术[4],左束支区域起搏虽已取得显著效果,但尚处于临床探索阶段,在心脏解剖结构异常患者中的应用经验较少,植入工具种类有限。快速而准确的His束定位能提高左束支起搏的成功率、缩短手术时间。陈骁等[5]总结了常规及复杂病例的His束定位方法,陈倩等[6]报告了双电极交替标测His束的方法。本例为镜像右位心,His束鞘管需重新塑形,笔者通过将S10鞘管的尖端拐角弯向对侧,以适应镜像右位心的结构,进行His束定位后沿His束区域向心尖部前移约1 cm,成功将3830电极送至左束支区域,可见左束支电位,起搏心电图QRS时限108 ms,左室壁激动时间67 ms且高低电压起搏左室壁激动时间保持一致,心电图V1导联形态呈rSR型,为选择性左束支起搏。

镜像右位心的发病率约1/10 000～2/10 000,临床较少见,镜像右位心并发心动过缓需植入起搏器的患者更罕见,目前暂无专门为这类患者设计的His束鞘管,但是我们可以通过对现有鞘管重新塑形,达到同样的临床效果。