新生儿交界性心动过速一例

李花莲 魏欣 闻捷 郑菲 华涛

患儿男,因“胎动减少、胎儿水肿、腹腔积液”在当地医院行急诊剖腹产娩出,胎龄38周,出生时羊水少,胎盘增厚,脐带绕颈一周,出生体重4.05 kg,APGAR 评分1,5 min均为8分,全身水肿,皮肤苍白,唇周发绀,腹胀。治疗后患儿水肿消退。患儿于生后第6天突发面色苍白、唇周发绀,心率快、律不齐(230～260次/分),伴进奶差、反应差。次日心电图提示“窦性心律,交界性心律,宽QRS波心动过速伴室房分离”,交界性心率110次/分,宽QRS波心动过速考虑室性心动过速,频率205次/分(图1),予以普罗帕酮、利多卡因治疗后无明显改善,转入本院进一步治疗。

图1 患儿外院心电图

心电图检查示:窄QRS波心动过速,可见明显房室分离现象,考虑为交界性心动过速(JET)(图2);心脏超声示:卵圆孔未闭6.3 mm,房间隔分流8.3 mm,三尖瓣返流。予以抗心律失常药物治疗经过如下:三磷酸腺苷5 mg静脉推注后无反应;静脉普罗帕酮5μg·kg－1·min－1维持,无改善;经食管超速抑制,给予S1S1刺激无效(图3);尝试胺碘酮药物复律,负荷量3～5 mg/kg 泵入后以5～25μg·kg－1·min－1维持,无改善;予以同步直流电复律仍无效(共3次2 J、4 J、8 J);12 h后心电图无明显改变,加用普奈洛尔2 mg口服,每6 h 1次。7 h后QRS波时限正常,呈室上性,节律较规则,室率145次/分,房率107次/分,室率＞房率,可见窦性夺获(图4)。其后窦性夺获逐渐增多,3 h后心电图提示窦性心律(图5),一天后转为稳定的窦性心律、正常心电图。院外继续口服普奈洛尔,2 周后随访心动过速未再发作。

图2 患儿入院时心电图

图3 患儿心动过速时经食管心脏调搏超速起搏干预

图4 患儿使用普萘洛尔后7 h的心电图

图5 患儿转复窦性心律的心电图

讨论 JET 又称房室结自律性心动过速,是一种非常少见的,起源于房室结及希氏束区的心律失常。常见于婴儿及儿童,可分为先天性和术后性JET[1]。JET 可能出生时就存在,心电图通常表现为窄QRS波心动过速,有房室(AV)分离或室-房逆传的P波,室内传导异常时也可表现为宽QRS心动过速,心室率范围在140～370次/分,平均230次/分,较难与房室结折返性心动过速相鉴别[2]。本例诊断交界性自律性心动过速的依据:①不同时间记录到的交界性节律的频率不一致,而折返性心动过速时,其发作的频率变化不大;②当出现窦性夺获时,窦性R 波与交界性节律的R 波之间的时距(即逸搏间期)与交界性节律的RR 间期相等。本例在治疗过程中食管调搏及电复律不能终止,多种药物亦不能终止,而只有β受体阻滞剂能有效终止和预防其发生,亦进一步说明其发生为自律性机制。

在出生后前几周发病的JET 更有可能是持续性的,有较高发生心力衰竭的风险[1－3]。大多数儿童需要联合抗心律失常药物,而胺碘酮是较为常见的[2]。很多抗心律失常药物对JET 都无效,有时控制心室率是唯一可能达到的目标[1]。在血流动力学状态稳定的情况下,首选药物是β受体阻滞剂,其次氟卡尼、普罗帕酮;在射血分数降低或对其他抗心律失常药物无效的情况下,建议使用胺碘酮[2]。

据Villain等[4]报道的多中心研究中,26例婴儿JET 中所有接受地高辛治疗患者均无明显疗效,普萘洛尔治疗16例,成功2例,1例治疗成功后死亡。11 例药物联合使用2例成功;14例接受胺碘酮治疗,8例成功,3例控制心室律未能复律;3例因药物治疗猝死(胺碘酮1例;心得安1例;胺碘酮加普萘洛尔1例)。本例在小剂量胺碘酮维持治疗的基础上使用普萘洛尔复律有效,与其报道一致。

综合患儿发病特点及治疗经过,其持续时间长,难以复律与先天性JET 的临床特点相符合。该患儿在抗心律失常药物及电复律治疗下,心动过速仍持续8天。心电图曾诊断为室上性心动过速和室性心动过速(治疗过程中出现功能性束支传导阻滞,易误诊为室性心动过速),其后又为窄QRS波心动过速,伴室房传导阻滞,出现房室分离现象。此外食管电生理检查显示心房刺激不能诱导或终止,但快速频率心房起搏可暂时抑制心动过速。这些往往提示为自律性心动过速,应尽快使用β受体阻滞剂,此经验应为临床同道借鉴。