以ω-3鱼油脂肪乳注射液为例对我院肠外营养进行分析

王海亮 张 玮*

（潍坊市人民医院静脉用药调配科，山东 潍市 261041）

ω-3鱼油脂肪乳注射液不同于中长链脂肪乳或长链脂肪乳，不仅为患者提供了热量，而且为患者提供免疫治疗，作为辅助治疗性药物调节重症患者的炎性反应，提高机体免疫力，降低感染发生率[1]。为进一步规范我院临床肠外营养液的使用，提高治疗效果，保障患者用药安全、有效、经济，落实我院处方点评制度的要求，特进行我院肠外营养ω-3鱼油脂肪乳注射液处方分析。现将我院2019年1月至3月评价结果进行汇总，实施干预。

1 ω-3鱼油脂肪乳注射液使用合理性点评标准

1.1 适应证 肠外营养药，能量补充剂。用于胃肠外营养，满足能量和必须脂肪酸的要求。是由于胃肠道功能衰竭或解剖结构破坏。肠道吸收能力下降同时影响口服药物的吸收，常需静脉给药。

1.2 总适应证 ①长时间（＞7 d）不能进食或经肠内途径不能摄入每日所需热量、蛋白质或其他营养素者[2]。②由于严重胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养而需营养支持者。③通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应该补充肠外营养。

1.3 具体适应证 ①由于以下情况无法进食或通过消化道吸收营养物质：广泛小肠切除、小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻、顽固性呕吐等。②接受大剂量放、化疗的营养不良患者，如非终末期头颈部肿瘤、胸部肿瘤、腹部肿瘤、食管癌、胃癌。③进行骨髓移植患者。④无法进行或不能耐受EN的重症胰腺炎患者。⑤消化道功能障碍的严重营养不良患者。⑥营养不良的获得性免疫缺陷性疾病患者或存在并发症（如顽固性腹泻、并发其他感染、接受化疗等）的获得性免疫缺陷性疾病患者。⑦严重分解代谢状态下患者（如颅脑外伤、严重创伤、严重烧伤等），在5～7 d无法利用其肠道[3]。

1.4 出现如下情况即判定为不合理：①本品未与其他脂肪乳同时使用。②连续使用时间超过28 d。③脂质代谢受损。④严重出血性疾病。⑤未控制的糖尿病。⑥某些急症及危及生命的状况，如：虚脱与休克、近期心肌梗死、中风、不明原因昏迷。⑦用于严重肝功能受损或肾功能不全的患者。⑧用于早产儿、新生儿、婴儿及儿童。⑨肠外营养的一般禁忌证：低钾血症、水分过多、低渗性脱水、代谢不稳定、酸中毒。⑩对鱼或鸡蛋过敏的患者。

胃肠肿瘤患者术后表现出严重营养不良、免疫力下降，术后全胃肠外营养是临床上首选的营养支持方案[4]，但某些情况下并不适宜或应慎用：①肠道功能正常，能获得足量营养的。②需PN支持少于5 d的。③心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或纠正期。④预计发生PN并发症的风险大于其可能带来的益处的。⑤需急诊手术者，术前不宜强求PN。⑥临终或不可逆昏迷患者。

我院作为三级甲等医院，肠外营养液的使用非常广泛，我院近三年肠外营养的使用情况见表1。

表1 我院2016年至2018年肠外营养使用情况对比表

2 资料收集

采用回顾性统计分析方法，收集我院2019年1月至3月ω-3鱼油脂肪乳注射液使用情况进行分析。收集到178张处方，共136名患者使用829瓶，涉及全院9个科室，其中外科科室7个、内科科室2个。

3 结果

汇总分析178张处方，不合格处方36张，合格率79.78%，不合格率20.22%。

3.1 不合格处方分析 出现的36张不合格处方中，未与其他脂肪乳同时使用28张，占不合格处方的77.77%；无适应证的4张，占不合格处方的11.11%；连续使用时间超过28 d的2张，占不合格处方的5.56%；用法用量不适宜的2张，占不合格处方的5.56%。具体分类情况见表2。

表2 2019年1月至3月应用ω-3鱼油脂肪乳注射液不合格处方分类表

3.2 未与其他脂肪乳同时使用 此类不合格处方28张，占不合格处方的77.77%，占总处方的15.73%。均为单瓶静脉滴注，共计172瓶，占总瓶数的20.75%。说明书注明：本品应与其他脂肪乳同时使用。我院使用情况表明，ω-3鱼油脂肪乳已越来越多地被应用到危重患者的治疗中。相关的临床研究表明，鱼油脂肪乳能够改善危重病患者的免疫状态[5]，降低其感染性并发症的发生率，促进其康复。但ω-3鱼油脂肪乳作为一种脂肪乳剂，需在患者循环稳定后与其他脂肪乳剂配合使用[6]。

3.3 无适应证 此类不合格处方4张，占不合格处方的11.11%，占总处方的2.25%。在临床营养支持治疗中，判断患者是否需要进行肠外营养支持，必须评估该患者是否可从中获益[7]，4份病历无明确指征，包括2例无须营养支持的轻症胰腺炎患者。CSPEN和ESPEN指南推荐：住院患者在使用肠内外营养支持前先对患者进行营养风险筛查[8]，营养风险筛查工具为目前中华医学会推荐使用的《营养风险筛查表2002》（NRS2002），根据营养筛查的结果来判断是否对其应用营养支持，NRS评分≥3，给予营养支持可改善临床结局。

3.4 连续使用时间超过28 d 此类不合格处方2张，占不合格处方的5.56%，占总处方的1.12%。两名患者连续使用时间分别为29d、36d。说明书注明：本品连续使用时间不应超过4周。应根据患者胃肠道功能的恢复情况，选择适宜的营养输注途径及疗程。超疗程使用不但会增加患者的经济负担，也会造成肝功能受损。肠外营养液制剂被美国用药安全研究列为高警示药物，应用不合理会对患者造成伤害或死亡[9]，应严格按照肠外营养应用相关指南或规范（CSPEN、ESPEN）使用。

3.5 用法用量不适宜 此类不合格处方2张，占不合格处方的5.56%，占总处方的1.12%。两名患者将ω-3鱼油脂肪乳注射液200 mL加入到20%中长链脂肪乳注射液250 mL中，鱼油占每日脂肪输入量的40%。说明书注明：本品所提供的鱼油应占每日脂肪输入量10%～20%。肠外营养由葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、微量元素、电解质等成分组成，各组分有合理的配比，才能保证肠外营养的稳定性与安全性，肠外营养采用葡萄糖与脂肪乳双能源体系，可使肠外营养物质安全、有效的代谢，从而避免出现代谢综合征[10]。ω-3鱼油脂肪乳的主要成分ω-3多不饱和脂肪酸是人体必须脂肪酸，是重要的免疫成分[11]，合理的配比才能发挥作用。

4 2019年第一季度我院肠外营养处方分析

我院2019年第一季度共调配肠外营养7864袋，其中工业化三腔袋2322袋，审方药师在处方审核过程中发现的不合格肠外营养处方268条，干预前肠外营养处方合格率96.58%。具体不合格原因见表3。

表3 我院2019年第一季度肠外营养不合格处方原因

不合格处方中基础输液选取不适宜与未选取三升袋输液用法占比最高（79.85%），此类原因为医师误操作导致。例如：①肠外营养中应用10%葡萄糖注射液250 mL，但选取了10%葡萄糖注射液500 mL，不仅增加了调配难度，还增加了患者的费用，此类不合格处方归为基础输液选取不适宜。②我院HIS系统上明确规定肠外营养用法应选取三升袋输液而非静脉滴注，此类不合格处方归为未选取三升袋输液用法。

4.1 药品选取不适宜 2019年第一季度，此类不合格处方32条，占比11.94%。其中ω-3鱼油脂肪乳注射液未与其他脂肪乳联用28条，占此类不合格处方87.5%；其余4条不合格处方为为儿科肠外营养液中药品选取不适宜，主要为脂溶性维生素（II）（丰原林）适用于成人及11岁以上儿童，11岁以下儿童应选用脂溶性维生素（I）。

4.2 阳离子浓度不适宜 2019年第一季度，此类不合格医嘱18条，占比6.72%。为保证稳定性，电解质含量应有限制：一价阳离子总量＜150 mmol/L；二价阳离子总量＜5～8 mmol/L。各离子含量限定（1000 mL肠外营养中）[13]。

4.2.1 K+＜50 mmol/L ①10%KCl注射液10 mL不超过3.725支。②10 mL门冬氨酸钾注射液中含0.71支KCl。③复合磷酸氢钾注射液2 mL中约含0.66支KCl。

4.2.2 Na+＜100 mmol/L ①10%NaCl注射液10 mL不超过6支。② 5%GNS500 mL含NaCl4.5支。③甘油磷酸钠10 mL中含1.17支NaCl。

4.2.3 Mg2+＜3.4 mmol/L 25%MgSO4注射液10 mL不超过1/3支。

4.2.4 Ga2+＜1.7 mmol/L 10%葡萄糖酸钙注射液10 mL不超过0.76支。

4.3 渗透压不适宜 2019年第一季度，此类不合格医嘱2条，占比0.745%。渗透压率越高，对静脉刺激越大，患者疼痛程度越严重、静脉炎发生率越高。为防止高渗性静脉炎，渗透压高于1200 mOsm/LH2O应给予中心静脉，低于1200 mOsm/LH2O可给予外周静脉[12]。高渗透压的药品主要有：高渗葡萄糖注射液、高浓度氨基酸注射液、电解质、20%丙胺酰谷氨酰胺、脂肪乳剂等。

4.3.1 渗透压的计算 渗透压=（组分1渗透压×组分1体积+组分2渗透压×组分2体积+……组分n渗透压×组分n体积）/静脉营养混合液总体积（L）。

4.3.2 部分药品渗透压数值（近似值）①10%GS渗透压值为50 mmol/L；5%GS为250 mmol/L。②1% NaCl为340 mmol/L；10%NaCl 约为3400 mmol/L。③10%中长链脂肪是129～158 mmol/L；20%中长链脂肪是258～315 mmol/L；30%长链脂肪酸310 mmol/L。④1%氨基酸为100 mmol/L；5%氨基酸为500 mmol/L。⑤10%氯化钾为2666 mmol/L；25%硫酸镁约为4166 mmol/L；10%葡萄糖酸钙约为700 mmol/L；多种微量元素注射液约为1900 mmol/L。

5 总结

从第一代可以安全输注的脂肪乳制剂开始，脂肪乳剂的发展已经经过了50多年，工业界制造出众多的脂肪乳剂，如何去全面认识和正确使用脂肪乳剂，成为我们必须面对的问题。ω-3鱼油脂肪乳不同于长链或中长链脂肪乳，适用于严重应急、危重患者和过度炎性反应的患者，是治疗性脂肪乳。我们应根据患者的实际需求，选择适宜的脂肪乳剂、氨基酸，确保患者用药安全、经济、有效。

此外，我们在应用肠外营养时，还应注意以下事项。

5.1 推荐选用“全合一”输注模式 相较于传统的单瓶输注模式，“全合一”输注模式具有明显的优势：符合生理需求，提高生物利用度，有利于机体合成蛋白质；降低单个营养素的浓度，有利于减少代谢并发症；有利于维护肝脏功能；降低渗透压，部分可进行外周静脉输注；静脉用药调配中心（PIVAS）洁净区内集中调配，减少配液污染；全封闭输液系统，减少气栓发生；减轻临床护理工作量，将更多的时间、精力用于患者的监护与治疗。

5.2 注意调配顺序 如调配肠外营养顺序混乱、无规则，极易造成全静脉营养液破乳；药物相互作用导致失效；各组分配伍禁忌导致出现浑浊、沉淀。为保证调配好的肠外营养制剂安全、有效，应严格按照各组分的调配顺序进行调配。①将磷酸盐、微量元素分别加入葡萄糖或氨基酸溶液中，充分混匀，以避免局部浓度过高。②将电解质及胰岛素分别加入氨基酸溶液或葡萄糖或者糖盐溶液中，充分混匀。③将脂溶性维生素溶解水溶性维生素后加入脂肪乳溶液中，充分混匀。④先灌装葡萄糖或者糖盐溶液和氨基酸溶液，将葡萄糖或者糖盐溶液和氨基酸溶液充分混匀，待葡萄糖或者糖盐溶液和氨基酸溶液全部流入三升袋中，及时关闭相应输液管夹，防止进入过多空气，检查性状有无异常、是否有胶塞等异物。⑤最后灌入脂肪乳，缓慢按压晃动三升袋，充分混匀，待脂肪乳溶液全部流入三升袋中后，及时关闭相应输液管夹，防止进入过多空气。⑥拆除管路，排尽三升袋内空气后关闭截流夹，再将管路口套上无菌帽。⑦挤压三升袋，观察是否有液体渗出，如有渗出则应报损并重新调配。具体流程见图1。

图1 肠外营养调配流程图

5.3 选用工业化多腔袋 工业化多腔袋具有科学设计、无菌生产、严格质控、方便使用的优势，对于无严重并存疾病的患者，选用工业化多腔袋可以降低患者的费用、减轻医务工作人员的工作强度、减少调配差错。使用时也应注意脂肪乳、氨基酸、葡糖糖注射液按顺序进行混合调配。先将工业化多腔袋内氨基酸注射液与葡萄糖注射液混合均匀，再将之与脂肪乳混合。①先抽吸需要量胰岛素加入三腔袋内，缓慢按压，充分混匀。②将电解质加入三腔袋内，缓慢按压，充分混匀。③将磷酸盐、微量元素分别加入三腔袋内，缓慢按压，充分混匀，以避免局部浓度过高。④最后将用脂溶性维生素溶解水溶性维生素后加入三腔袋内，缓慢按压，充分混匀。⑤根据输液单将规格较大的丙胺酰谷氨酰胺注射液和（或）ω-3鱼油脂肪乳加入三腔袋内，缓慢按压，充分混匀。

5.4 肠外营养的保存与使用 调配好的肠外营养推荐立即使用，如有特殊情况需保存，2～8 ℃下的放置时间不宜超过24 h。如有维生素类，尽量于输注前加入，并注意避光。营养液的输注应匀速进行并做好监护，为防止静脉炎，周围静脉导管（PVC）的肠外营养渗透压应≤850 mOsm/L。

5.5 其他注意事项 ①磷与钙制剂不可调配入到同一载体中，避免生成磷酸钙沉淀，沉淀物一旦生成，则很难重新溶解，阻塞导管、终端过滤器或小血管。②葡萄糖pH 3.5～5，脂肪乳剂pH＜5时，丧失其稳定性，故不能直接与脂肪乳剂混合。③电解质不可直接加入到脂肪乳中，避免破坏脂肪乳分子结构，导致破乳（电解质的阳离子达到一定浓度时，即可中和脂粒的表面的负电荷，减除其相互间的排斥力，促使脂粒凝聚）。④多种微量元素注射液调配到氨基酸，避免局部浓度过高发生变色反应。⑤调配肠外营养液应避免混合不同厂家的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳类产品。⑥为保证溶液的稳定性，不宜在全肠外营养液中调配入其他药物。

通过对我院2019年1月至3月ω-3鱼油脂肪乳注射液处方的分析，发现我院应用此类药品的合格率有待提高。通过该类分析，可以提高处方的质量，促进临床药物的合理使用，药师应坚持不懈，持续跟进。药师可与医师共同讨论并制订出几组肠外营养医嘱的成套方案，可供医师开具医嘱时调用，在缩短开具医嘱时间的同时提高医嘱合理率[14]。审方药师应加强自身的学习，不断提高自身的专业知识，并及时与临床进行沟通，为临床提高准确、快捷、安全、有效的药学服务，促进临床合理用药。