布瑞亭拮抗食管癌高龄患者术后残余肌松剂的观察

方 闻 陈 敏 陈美烟 齐 娟

（福建省立医院，福建 福州 350001）

目前，临床上多以胸腹腔镜食管癌根治术治疗食管癌病症，随着老龄化社会的发展，患有此病的高龄患者日益增多[1]，麻醉术后发生肌松药残余的概率高达88%，容易引起高碳酸血症、低氧血症、苏醒延迟、胃肠运动延迟恢复以及误吸反流等并发症，甚至还可能会影响手术效果[2]。布瑞亭在临床上也被称作为舒更葡糖钠注射液，此药属于特异性结合性肌松拮抗药，与维库溴铵及罗库溴铵药物结合后可形成复合物，使之在较短时间内产生拮抗神经肌肉阻滞效果[3]，减少患者的并发症。基于此，对本院2020年1月至2021年3月收治的60例食管癌高龄手术患者采取布瑞亭、新斯的明分组拮抗术后残余肌松剂的效果进行研究分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2020年1月至2021年3月，将本院收治的60例食管癌高龄手术患者随机分为对照组与研究组，每组各30例。组间资料统计学差异不显著（P＞0.05）：对照组中男/女：17/13，BMI均值为（20.40±1.30）kg/m2，年龄均值为（78.60±2.50）岁，ASA分级：7例为Ⅱ级、23例为Ⅲ级。研究组中男/女：18/12，BMI均值为（20.60±1.40）kg/m2，年龄均值为（78.90±2.30）岁，ASA分级：8例为Ⅱ级、22为Ⅲ级。本研究经医院伦理委员会批准，并得到患者或患者家属知情同意，已签署《研究同意书》。

纳入标准：与《食管癌临床多学科综合诊断与鉴别诊断》中有关于食管癌诊断标准相符[4]；年龄在70～90岁；符合手术及麻醉适应证。剔除标准：术前肠胃蠕动异常、肝肾功能障碍、心肺功能不全；合并严重性系统性疾病；术中大出血；药物过敏史[5]；术后非计划入住重症监护室。

1.2 方法 麻醉方法如下。进入手术室后建立静脉通道及有创血流动力学监测，BIS（bispectral index）脑电双频指数检测仪（厂家：美国Covidien公司；型号：GE DASH）对麻醉深度进行监测。以0.5 μg/kg的舒芬太尼（厂家：宜昌人福药业有限责任公司；国药准字：H20054172；规格：1 mL：50 μg）、1.5 mg/kg的丙泊酚（厂家：费申尤斯卡尔比公司；国药准字：J20160089；规格：20 mL∶200 mg）及0.1 mg/kg的依托咪酯（厂家：江苏恩华药业股份有限公司；国药准字：H20020511；规格：10 mL∶20 mg）进行麻醉诱导，待BIS降低至40～60后，使用TOF（Train-of-four stimulation）四次成串刺激装置对拇内收肌的TOF变化情况进行监测，时间间隔为12 s，频率为2 Hz，静脉注射0.6 mg/kg罗库溴铵（厂家：浙江仙琚制药股份有限公司；国药准字：H20123188；规格：2.5 mL∶25 mg），肌松监测T1为0时，进行单腔气管插管术及容量控制机械通气。切皮操作前追加0.4～0.5 μg/kg的舒芬太尼，麻醉维持为静脉泵入0.05～0.1 μg/（kg·min）的注射用盐酸瑞芬太尼（厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030200，规格：每瓶1 mg）、4～6 mg/（kg·h）的丙泊酚，3～6 μg/（kg·min）罗库溴铵。术中监测肌松，若TOF值为0时，应每隔6 min进行PTC（post tetanic count）强直刺激后计数监测，保持在PTC 1～2。手术结束时，停止泵入罗库溴铵，其他麻醉药继续泵注，使BIS维持在60～70。当TOF达到T2时，予以肌松拮抗药，对照组予以新斯的明（0.05 mg/kg）（厂家：上海信谊金朱药业有限公司；国药准字：H31022770；规格：2 mL∶1 mg）+阿托品（0.01 mg/kg）（厂家：华润双鹤药业股份有限公司；国药准字：H11020766；规格：1 mL∶0.5 mg）进行静脉注射；研究组予以布瑞亭（2 mg/kg）（厂家：Merck Sharp &Dohme Limited；进口药品注册证号：H20170239；规格：2 mL∶200 mg）进行静脉注射。

当TOFr（ratio of train-of-four stimulation）4个成串刺激比值恢复至0.9时间，对所有麻醉药进行停用，继续机械通气直至气管导管拔除。

1.3 观察指标 对比两组患者的手术情况、恢复时间指标、肌肉松弛恢复时间及肌松残余，其中肌肉松弛恢复时间指标为TOFr恢复至0.9时间，其定义为患者应用肌松拮抗药至TOF值恢复至0.9时的时间[6]。肌松残余定义为患者应用肌松拮抗药后TOFr值低于0.9。

1.4 统计学分析 以SPSS26.0软件进行组间对比计算，计数资料用χ2计算，计量资料用t计算，若P＜0.05，即可判定存在统计学差异。

2 结果

2.1 手术情况比较 两组手术及麻醉用时、液体输入量、术中失血量、排出尿液量及麻醉用药量统计学差异不显著，P＞0.05。见表1。

表1 手术情况比较（n=30，）

表1 手术情况比较（n=30，）

2.2 恢复时间指标比较 研究组拔管等待时间、意识恢复时间、定向力恢复时间及术后首次排气时间均明显短于对照组，P＜0.05；但组间术后首次排便时间统计学差异不显著，P＞0.05。见表2。

表2 恢复时间指标比较（）

表2 恢复时间指标比较（）

2.3 肌肉松弛恢复时间及肌松残余比较 研究组TOFr恢复至0.9时间明显短于对照组，予以肌松拮抗药后5 min及15 min后肌松残余明显低于对照组，P＜0.05，但组间予以肌松拮抗药后30 min肌松残余统计学差异不显著，P＞0.05。见表3。

表3 肌肉松弛恢复时间及肌松残余比较[n（%）]

3 讨论

对于食管癌手术高龄患者而言，由于长时间的手术需要大剂量肌松剂的使用，来维持良好的深度肌松效果[7]，但因其老年患者自身代谢的特点，容易术后出现肌松残余现象，术后机械通气时间及呼吸功能恢复时间较长，增加患者不良并发症的概率。因此，需予以患者一定剂量的肌松拮抗药来改善这一问题[8]。

有研究表明，当TOF值达到T2时，可以予以患者一定剂量肌松拮抗药与对应肌松深度拮抗[9]，目前临床上常见的肌松拮抗方案有：阿托品复合新斯的明、或单独使用布瑞亭。而不同类型肌松拮抗药物的使用，并不会对手术及麻醉用时、液体输入量、术中失血量、排出尿液量及麻醉用药量产生影响，通过本次研究也证明了这一点。已有的研究显示，新斯的明联合阿托品方案中，新斯的明达到封顶效应剂量后，若增加用药剂量，并不能起到缩短拮抗时间的效果，相反会产生严重不良反应，例如胆碱能危象等；对于高龄患者而言，由于阿托品能显著增加心率的作用，会增加患者心肌氧耗，降低心肌氧储备，容易发生严重的心血管不良事件。而已报道的文献中，增加布瑞亭使用剂量则不会对拮抗产生不良影响，有利于残余肌松的快速拮抗[9-10]。本次研究观察到：布瑞亭研究组TOFr恢复至0.9时间明显短于新斯的明对照组，予以肌松拮抗药后5 min及15 min后肌松残余明显低于对照组，P＜0.05，但组间予以肌松拮抗药后30 min肌松残余统计学差异不显著，P＞0.05。说明与新斯的明相比，布瑞亭能在短时间内更好拮抗肌松残余现象。主要原因是布瑞亭特殊的改良环糊精分子结构，可与维库溴铵及罗库溴铵形成复合物，造成其失活并经肾脏排出体外，以此减少烟碱受体与神经接头处的肌松药量，改善神经肌肉阻滞现象，从而产生快速麻醉肌松扭转作用。使机体的血流动力学指标稳定性较高，对于高龄患者具有明显的优势。

高龄食管癌患者手术实施期间受麻醉药、肠道牵拉及CO2建立等因素的影响，胃肠道功能产生抑制效果，进而延长其术后胃肠活动的恢复。在新斯的明联合阿托品使用中，虽然新斯的明可在一定程度上起到术后促进患者呼吸功能及胃肠道活动的效果，但是并不理想，且容易引起患者恶心呕吐、心动过缓等不良反应[11]，与阿托品的复合联用可改善心动过缓问题，但是阿托品却会对肠道运动造成一定的抑制[12]。布瑞亭特殊的中心空腔结构特点，可有效包裹类固醇激素减弱胃肠道活动抑制作用；同时布瑞亭特殊分子结构下还不易与胆碱能系统产生相互作用，因此可促进患者呼吸功能的恢复，利于尽早拔出气管导管，提高患者术后舒适度[10]。本次研究中，研究组拔管等待时间、意识恢复时间、定向力恢复时间及术后首次排气时间均明显短于对照组，P＜0.05；但组间术后首次排便时间统计学差异不显著，P＞0.05，说明应用布瑞亭更利于患者术后呼吸、意识及胃肠道功能的恢复。新的研究还发现[13]，相对于新斯的明药物特性受患者体脂肪率因素的影响，对起效时间及吸收效果造成不良影响，布瑞亭却不受患者体脂率的影响，这将是笔者继续研究的方向。

总之，布瑞亭拮抗食管癌高龄患者术后残余肌松剂的效果显著，可产生明显的肌松拮抗作用，减少肌松残余，促进胃肠运动，利于术后尽早恢复。