关节镜引导行微创钢板内固定术治疗跟骨骨折患者的临床效果

杨卫保 梁旺全

重庆市黔江中心医院骨科 409000

跟骨作为足部最大跗骨，发生骨折的概率较高，且常累及关节面，增加患者痛苦，由于下肢肌肉覆盖少，血供不足，发生骨折后易导致下肢肌肉组织坏死，如抢救不及时，不仅延长愈合时间，还会增加肢体畸形及残疾的风险，使得患者的日常生活受到严重影响［1］。由于根骨参与跟骰关节及距下关节的构成，骨折发生率占跗骨骨折的60%，患者常伴有双侧闭合性损伤，且出现关节内骨折，其主要由高空坠落及交通事故导致［2］。临床治疗以解剖复位及实施稳固性强的内固定术为主，后期配合功能锻炼。以往在C 型臂X 线机辅助下通过外侧“L”型切口入路实施内固定手术能充分暴露视野，在直视下将骨折端复位，但术后易出现软组织并发症及关节面复位不佳的情况［3］。随着微创手术的深入研究及发展，关节镜引导行微创钢板内固定术可在术中对关节面复位程度进行直观观察，并作出正确评价，在关节融合方面具有显著价值［4］。鉴于此，下面选取90 例跟骨骨折的患者进行研究，探讨关节镜引导行微创钢板内固定术治疗的临床价值，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年3月至2020年3月选取黔江中心医院收治的90 例跟骨骨折患者为研究对象。纳入标准：①经影像学检查，均为单侧新鲜跟骨骨折患者；②Sanders分型为Ⅱ～Ⅳ型，满足手术指征且初次实施手术；③临床资料完整，积极配合治疗，依从性高。排除标准：①Sanders 分型为Ⅰ型；②伴随身体其他部位创伤或骨折；③足部功能异常或足部畸形；④合并凝血功能障碍；⑤存在精神障碍，依从性差不能配合治疗者。采用随机数字表法将其分为对照组与观察组，各45 例。观察组男28 例，女17 例，年龄范围20～70 岁，年龄（38.78±5.34）岁；骨折原因：高空坠落23 例，车祸15 例，压砸伤5 例，其他2 例；Sanders 分型：Ⅱ型15 例，Ⅲ型20 例，Ⅳ型10 例。对照组男29 例，女16 例，年龄范围21～72 岁，年龄（38.89±5.38）岁；骨折原因：高空坠落25 例，车祸14 例，压砸伤4 例，其他2 例；Sanders 分型：Ⅱ型14 例，Ⅲ型22 例，Ⅳ型9 例。两组患者以上基线资料均衡性良好（均P＞0.05）。所有患者均签署医学伦理委员会批准的知情同意书。

1.2 治疗方法 观察组在关节镜引导下行切开复位钢板内固定术治疗：实施硬膜外麻醉成功后，单侧骨折患者取侧卧位，将其患肢朝上，双侧骨折患者取俯卧位，采用气囊止血带，在患者外踝下方约偏1 cm位置行弧形切口，延伸至骰关节，剥离韧带及腓骨肌，然后掀起皮瓣组织，将2 枚克氏针置入距骨，禁止牵拉皮瓣，从外侧入路置入关节镜，观察跟骨后关节面及距骨凸面，将游离的关节骨片取出，清理纤维粘连及滑膜、软骨等组织，探查骨折骨面情况，采用钻头钻孔，然后撤镜，在距凸与骨结节处复位，采用克氏针加以固定，适当撬拔塌陷的骨折面，重新恢复其高度及长度，将复位外侧壁向内挤压，使其下降，采用斯氏针临时固定，如软组织出现嵌入情况，拔除部分后将其重新复位，如患者骨质缺损较大，可植入异体或自体骨，直至复位满意，采用钢板螺钉加以固定，结合实际情况选择合适型号根骨锁定钢板进行预弯塑形，再在关节面及跟骨结节位置各置入1 枚皮质骨螺钉，待其与钢板完全吻合后将其锁定，冲洗术腔，置入引流管，将切口逐层缝合。

对照组在C 型臂X 线机辅助下通过外侧L 型切口入路行钢板内固定术治疗，方法为：实施硬膜外麻醉成功后，单侧骨折患者取侧卧位，将其患肢朝上，双侧骨折患者取俯卧位，采用气囊止血带，取外侧扩大L 形切口，将其切开后将整块骨外侧面掀起，使得骨折端暴露在视野下，在C 型臂X线机辅助下将骨折端复位，通过挤压及在牵引力的作用下，促使足弓及Bohler 角得以恢复，矫正骨宽度，实施钢板内固定的步骤与观察组一致。

1.3 观察指标 ①手术后3 个月，通过X 线片拍摄患者跟骨前后位、侧位及轴位，测量跟骨的高度、宽度及长度，了解Bohler 角及Gissane 角恢复情况。②术后3 个月及12 个月，采用美国矫形外科足踝协会（AOFAS）评分系统评价患者的踝足功能恢复情况，从疼痛（40 分）、功能（50 分）及力线（10 分）3 个方面进行评估，总分100 分，评分越高表示患者踝足功能恢复越佳。③手术时长、切口长度及切口愈合时间。④皮瓣坏死及切口感染等并发症发生率。

1.4 统计学方法 针对所得数据进行统一整理，然后借助SPSS 20.0软件对数据进行分析对比，并发症发生率计数资料［例（%）］行卡方检验，X线片测量结果、AOFAS评分结果手术时长、切口长度及切口愈合时间符合正态分布的计量资料（±s）进行独立样本t检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 X 线片测量结果 X 线片测量结果显示，观察组跟骨高度、宽度及长度恢复情况优于对照组，Bohler 角及Gissane角恢复情况优于对照组（均P＜0.05），见表1。

表1 两组跟骨骨折患者术后跟骨高度、宽度及长度和Bohler角及Gissane角比较（± s）

表1 两组跟骨骨折患者术后跟骨高度、宽度及长度和Bohler角及Gissane角比较（± s）

注：对照组在C型臂X线机辅助下通过外侧L型切口入路行钢板内固定术治疗，观察组在关节镜引导下行切开复位钢板内固定术治疗

组别对照组观察组t值P值Gissane角（°）110.78±7.89 121.34±8.56 6.085＜0.05例数45 45跟骨高度（mm）37.34±4.12 42.34±4.10 5.771＜0.05跟骨宽度（mm）33.23±0.78 29.12±0.53 29.236＜0.05跟骨长度（mm）74.33±3.89 80.23±4.61 6.561＜0.05 Bohler角（°）22.12±5.34 28.78±5.78 5.677＜0.05

2.2 AOFAS 评分 观察组术后3、12 个月AOFAS 评分均优于对照组（均P＜0.05），见表2。

表2 两组跟骨骨折患者术后3、12个月美国矫形外科足踝协会评分结果比较（分，± s）

表2 两组跟骨骨折患者术后3、12个月美国矫形外科足踝协会评分结果比较（分，± s）

注：对照组在C 型臂X 线机辅助下通过外侧L型切口入路行钢板内固定术治疗，观察组在关节镜引导下行切开复位钢板内固定术治疗。

术后12个月87.36±4.65 91.21±4.34 4.060＜0.05组别对照组观察组t值P值例数45 45术后3个月80.68±6.01 87.69±5.78 5.640＜0.05

2.3 手术时长、切口长度、切口愈合时间 与对照组比较，观察组手术用时更短，切口更短，切口愈合时间更短（均P＜0.05），见表3。

表3 两组跟骨骨折患者手术时长、切口长度、切口愈合时间比较（± s）

表3 两组跟骨骨折患者手术时长、切口长度、切口愈合时间比较（± s）

注：对照组在C 型臂X 线机辅助下通过外侧L型切口入路行钢板内固定术治疗，观察组在关节镜引导下行切开复位钢板内固定术治疗

切口愈合时间（d）17.25±6.18 13.16±5.08 3.430＜0.05组别对照组观察组t值P值例数45 45手术时长（min）79.68±10.23 70.69±10.01 4.214＜0.05切口长度（cm）9.12±0.51 4.36±0.45 46.947＜0.05

2.4 两组患者并发症发生率结果比较 观察组并发症发生率8.89%（皮瓣坏死2 例及切口感染2 例），对照组并发症发生率26.67%（皮瓣坏死7 例及切口感染5 例），差异有统计学意义（χ2=4.865，P＜0.05）。

3 讨 论

跟骨骨折分为关节内骨折及关节外骨折；关节外骨折一般由肌肉牵拉、扭转及暴力损伤所致；关节内骨折一般由轴向暴力所致，是跟骨骨折较为常见的类型。跟骨关节面与结构复杂，跟骨外侧肌肉覆盖率小，因此该种骨折对手术要求高，手术难度大［5］。

在C 型臂X 线机辅助下通过外侧L 型切口入路行钢板内固定术治疗是目前常用的手术方式，可显露整个跟骨，便于手术操作，还能恢复跟骨正常结构，但该种手术创口大，软组织剥离广泛，术后发生软组织并发症的概率高，尤其是软组织严重肿胀的患者，待其完全消肿后方可实施手术，而延期手术可能增加复位难度［6］。关节镜引导行微创钢板内固定术，能监视术中关节面复位情况，清理关节腔内细小的骨块，监视螺钉内固定情况，可最大限度减少术中关节不平整带来的创伤性关节炎。该种手术切口小，减少软组织的剥离，对软组织损伤小，因此术中出血量少，可在实施下复位关节面，使得骨折端尽快愈合，具有并发症少的优点，促进患者术后快速恢复［7-8］。本研究结果显示，观察组跟骨高度、宽度及长度恢复情况优于对照组，Bohler角及Gissane角恢复情况优于对照组，AOFAS评分优于对照组，观察组患者手术用时更短、切口更短、切口愈合时间更短、并发症更少。随着关节镜技术的不断发展，将其运用到跟骨骨折微创钢板内固定术的治疗中，可减少对软组织的损伤，灵敏观察关节面复位情况，清理关节腔，为跟骨钢板提供牢固的内固定，提高复位满意度［9］。值得注意的是，跟距关节间隙狭窄，需要选择直径较小的镜头，操作时动作轻柔，防止损伤关节软骨，尤其是复位后观察骨折面时，避免动作粗暴导致复位骨片发生移位情况［10］。

综上所述，针对跟骨骨折患者，采用关节镜引导行微创钢板内固定术治疗具有创口小、手术时间短及并发症少的优点，伤口愈合更快，更接近解剖复位，患者的踝足功能恢复情况更佳。