拮抗剂促排卵方案反向黄体生成素添加对高龄卵巢储备减退患者初次体外受精-胚胎移植妊娠结局的影响

谢宝国,马燕琳,黄元华∗

随着社会的发展及生育观念的改变，越来越多的女性因工作压力而推迟生育，使高龄不孕症女性逐年增加。高龄是引起卵巢储备功能减退(diminished ovarian reserve，DOR)的一个重要因素，DOR因卵巢基础窦卵泡数(antral follicle count,AFC)减少，对促性腺激素反应性差，易造成卵巢低反应，减少获卵数，增加周期取消率[1]。促性腺激素释放激素拮抗剂(gonadotropin releasing hormone antagonists,GnRH-ant)能与垂体上特异受体结合，抑制内源性黄体生成素(luteinizing hormone，LH)，防止卵泡早发型LH峰的出现，从而抑制卵泡早排，降低周期取消率，其出现给临床促排卵方案带来新的选择[2]。LH是一种由垂体分泌的糖蛋白激素，在雌激素合成、卵泡发育及诱发排卵等方面都发挥着重要的作用[3]。目前，在促排卵方案中添加LH做了大量研究，但对于GnRH-ant方案促排添加LH的问题一直存在争议，尤其是高龄DOR患者。本研究回顾性分析首次行GnRH-ant方案促排卵中反向添加LH的高龄DOR患者150例，探讨GnRH-ant方案促排卵中反向添加LH对高龄DOR患者初次体外受精-胚胎移植(in vitrofertilization embryo transfer,IVF-ET)结局的关系，以期提高临床妊娠率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年6月至2020年12月在海南医学院第一附属医院生殖医学中心就诊并初次行IVF-ET的150例患者，所有患者月经周期规律(25～35天)，年龄>35岁，并符合以下DOR的诊断标准：① 血清抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)≤1.1 ug/L或卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)>10 IU/L；② 经阴道B超提示双侧卵巢基础AFC(≥2mm的卵泡)5～7个，满足上述2条即可诊断。

排除标准：所有患者均排除双方染色体异常，生殖器官畸形，严重的子宫腺肌病、甲状腺功能异常等，以及体质量指数(body mass index，BMI)>30 kg/m2。

1.2 促排卵方案

所有符合DOR诊断标准的患者均使用GnRH-ant方案促排卵，依据是否添加LH分成两组：单用FSH 86例(对照组)；GnRH-ant添加日开始LH添加至人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)扳机日64例(研究组)。

GnRH-ant方案：患者于月经周期第2天，测定基础性激素水平及窦状卵泡情况，符合促排标准者开始进入促排卵周期，起始剂量为225 IU/d，从应用Gn第5天开始监测卵泡生长情况及血清激素水平。根据患者卵泡生长情况及性激素水平，及时调整Gn剂量，Gn剂量最高调整为375 IU/d。对照组月经周期第2天开始单用Gn，并定期检测卵泡生长，当最大卵泡达到14 mm或者血清雌二醇(estradiol,E2)水平达到400 pg/mL，开始添加GnRH-ant(思则凯，默克雪兰诺，德国) 0.25 mg/d至hCG日；研究组在月经第2天开始使用Gn，当最大卵泡平均直径达到14 mm或者血清E2水平达到 400 pg/mL，开始添加应用GnRH-ant(思则凯，默克雪兰诺，德国) 0.25 mg/d并同时添加LH 75 IU/d至hCG日。当2个卵泡平均直径≥18 mm或3个卵泡平均直径≥17 mm，给予hCG 6 000 IU肌肉注射，34～36 h后取卵。所有患者整个促排周期中不使用其他任何可能影响卵泡生长的药物。

1.3 胚胎移植及黄体支持

取卵后符合新鲜胚胎移植条件的患者给予口服地屈孕酮片10 mg BID+阴道黄体酮凝胶90 mg黄体支持治疗，取卵术后第3天选取优质胚胎进行B超引导下胚胎移植，剩余的胚胎进行冷冻保存。

1.4 妊娠结局与随访

胚胎移植术后继续给予黄体支持治疗，移植术后第14天抽血查血hCG，若成功妊娠则在移植后28天B超了解胚胎发育情况及孕囊数。妊娠过程中若发生流产需对流产胚胎绒毛组织行染色体核型分析。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者基本情况比较

两组患者的年龄、不孕年限、BMI、基础性激素水平、AFC和AMH比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，详见下页表1。

表1 两组患者基本情况比较

2.2 两组患者促排卵情况比较

两组患者Gn使用时间、Gn用量、扳机日E2水平，扳机日LH水平，扳机日P水平、扳机日子宫内膜厚度、获卵数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。研究组患者的2PN受精率、可利用胚胎数和优质胚胎率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 两组患者促排卵情况比较

2.3 两组患者临床结局比较

研究组患者的胚胎种植率、临床妊娠率和早期流产率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

表3 两组患者临床结局比较[%(例)]

3 讨论

卵巢储备功能指卵巢内存留的窦卵泡数量及其形成具备正常受精能力的卵母细胞的能力，是反映女性的生育能力的一个重要指标。随着年龄的增加，女性生育能力逐年下降，尤其是大于35岁后，卵巢的储备功能开始呈现明显的下降趋势。高龄DOR患者容易出现卵巢低反应，影响获卵数，增加周期取消率[4]。研究表明，DOR患者辅助生殖技术助孕时，Gn用量大、获卵数少、周期取消率高、可利用胚胎少、临床妊娠率低和流产率高[5]。此外，对于高龄DOR患者，增加Gn 的剂量并不能增加卵泡的输出率，同时还可能面临药物对卵子质量和子宫内膜微环境的影响[6-7]。

近年来GnRH-ant方案在国内受到越来越多的关注，并有望成为常规促排卵方案之一。GnRH-ant能迅速结合GnRH受体，减少卵泡的暴露时间，避免了激动剂降调对垂体和卵巢产生抑制作用[8]，故对于高龄DOR患者具有一定的优势。研究显示，对于DOR患者，GnRH-ant方案能达到与GnRH-a方案相似的临床结局，且GnRH-ant方案使用Gn的时间及剂量更少[9]。然而，由于GnRH-ant方案易造成患者血清低LH风险，影响卵泡发育、子宫内膜容受性和黄体功能，降低胚胎的种植率，而适当添加LH能显著改善GnRH-ant方案造成的不良妊娠结局[10]。一项研究表明对DOR患者行辅助生殖技术助孕，釆用GnRH-ant方案，给予添加LH有利于胚胎着床，改善妊娠结局[11]。此外，外源性LH添加能显著增加DOR患者获卵数和提高临床妊娠率[12]。本研究结果显示，研究组胚胎种植率和临床妊娠率高于对照组，但差异无统计学意义，结果与上述研究相似。

LH添加对胚胎质量的影响。研究表明，LH与体内血管内皮生长因子(vascular endothelial gravth factor,VEGF)的表达呈正相关，当体内LH出现下降时卵泡液中的VEGF水平亦出现下降趋势，这一改变影响卵泡周围的氧供，缺氧导致能量不足，卵泡的正常结构发生改变，进而影响卵母细胞质量，最终影响临床结局[13]。在GnRH-ant方案中，扳机日、取卵日体内VEGF表达水平与受精率及ICSI卵子成熟率呈正相关[14]。一项Meta分析显示，辅助生殖技术助孕治疗中添加LH可以减少卵泡募集，提高胚胎质量，进而提高临床妊娠率[15]。此外，拮抗剂方案促排中，添加LH组的扳机日E2水平及成熟卵子数目均较未加用组增加，并提出添加LH具有防止拮抗剂使用后所造成的低E2水平,从而增加MⅡ卵子数[16]。本研究结果显示，研究组(添加LH组)2PN率、可利用胚胎数和优胚率均高于对照组(单用FSH)，且差异具有统计学意义，结果表明LH的添加可改善卵母细胞和胚胎质量。

综上所述，在高龄DOR患者使用GnRH-ant方案促排卵过程中，适时添加LH对于改善临床结局可能存在积极作用，建议在使用拮抗剂日或使用拮抗剂后若血LH值≤1.0 UI/L者给予反向添加LH，但仍需多中心、大样本前瞻性随机对照研究来验证。