儿童的血管炎-川崎病

胡小林

【中图分类号】R725.4 【文献标识码】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.13.269

川崎病属于小儿疾病中常见的一种，川崎病发病后的主要表现为持续性发热，发热时间普遍长达1到2周或更长，体温常达39度以上，抗生素治疗无效，发烧同时结膜充血，口唇皲裂，见杨梅舌，手足硬肿等，颈部淋巴结肿大，患儿躯干会出现大小不一的斑丘疹或多形红斑或猩红热样皮疹。1967年由日本医生川崎富作医生首先报道，又名为皮肤黏膜淋巴综合征，主要以全身血管炎为病理改变，尤其是冠状动脉病变严重，引起冠状动脉扩张，冠状动脉瘤，目前仍未明确其发病机制。

1 川崎病是怎么引起的？有哪些临床症状？

川崎病又称皮肤粘膜淋巴结综合征，属于一种全身性血管炎性疾病，好发于冠状动脉，如不及时采取治疗，约20%～25%的患儿会出现冠状动脉损害，引起冠状动脉扩张，冠状动脉瘤形成，是儿科最常见的后天性心臟病。注意哈，冠状动脉瘤并不是肿瘤，是由于血管壁受损变薄，血流通过让变薄的血管壁向外扩张，变成正常的血管后面突然向外凸出往外扩张的部分，形象称为瘤。该病发病年龄以婴幼儿多见，80%发生于5岁以下，男性多于女性，男：女为1.5：1。

1967年由日本川崎富作医生首先报道，目前尚不清楚其发病机制，可能与感染和免疫因素有关，也有认为逆转录病毒可能与本病有关。目前认为川崎病是一种免疫介导的血管炎。川崎病患儿在发病过程中，损伤最严重的部位为冠状动脉，其他部位为腋、髂动脉、腹主动脉、颈、胸动脉等损害，心脏部位出现心肌炎、心内膜炎，冠状动脉瘤破裂及血栓是死亡的重要原因。后期缺血性心脏病，心肌梗死可致死亡。

川崎病临床表现：主要表现（1）常见持续性发热，发热时间普遍长达1到2周或更长，体温常高达39摄氏度以上。抗生素治疗无效;（2）身上出现各种形态的红斑皮疹，肛周皮肤发红，脱皮。（3）手足发硬肿胀，手指和脚趾均可见红斑，肿胀和皮疹消退的时候，手部和足部都会有片状脱皮。（4）双眼球结膜充血发红，无脓性分泌物。（5）口腔和牙龈充血发红，舌头也红，舌尖可看到鲜红突起的小点，如同新鲜杨梅的刺，即杨梅舌。（6）颈部双侧和颌下淋巴结肿大，无化脓。

心脏表现：心肌炎，心包炎，心律失常，冠状动脉损害多发生于病程第2～4周，心肌梗死和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克甚至猝死。

其他可引起无菌性脑炎，肺炎，肝脏肿大，黄疸，关节痛等。

2 川崎病的检查

（1）血细胞分析  CRP升高，血小板早期正常，第2—3周升高，血沉增快。

（2）免疫球蛋白IgG、IgM、IgA等升高，转氨酶升高。

（3）心脏病彩超 冠状动脉扩张：5岁以下超过3mm，5岁以上超过4mm。冠状动脉瘤大于等于8mm。

（4）心电图  ST—T变化，心肌梗死时ST段明显抬高，T波倒置及异常Q波。

（5）冠状动脉造影  可以看到冠状动脉病变程度，指导治疗。

3 小儿川崎病该如何治疗？

3.1小儿川崎病急性期治疗

（1）IVIG。早期IVIG治疗可降低川崎病冠状动脉损害发生率。单剂2g/kg.d，10—12小时静脉输入。建议在发病后5～10天内使用。发病5天内使用发生IVIG无反应性几率更大，10天后冠状动脉瘤发生率增加。即使在发病10天内使用大剂量IVIG治疗，仍有5%左右的川崎病患儿出现一过性冠状动脉扩张，有1%的患儿发生冠状动脉瘤。IVIG作用机制：大剂量IVIG对免疫的负反馈调节，减少IgG的合成;反馈抑制多克隆活化的分泌型B细胞产生抗内皮细胞抗体等自身抗体;封闭血小板表面的Fc受体，阻止血小板粘附、聚集，预防血栓。

（2）阿司匹林。30—80mg/kg.d，分3—4次，连续14天，以后减至3—5mg/kg.d顿服。大剂量阿司匹林抗炎，小剂量阿司匹林抗血小板聚集及抗凝。

（3）糖皮质激素

临床上向来认为皮质激素的抗炎作用较强，可明显缓解临床症状，但皮质激素容易形成血栓，影响冠状动脉病变修复，可促进形成动脉瘤，因此不宜单独采取强的松等皮质激素治疗。激素只用于IVIG无反应患儿的二线治疗。甲泼尼龙30mg/kg.d，连续用1—3天。

（4）抗血小板聚集。潘生丁（双嘧达莫）3—5mg/kg.d，分2—3次服。

（5）其他对症治疗。补液，保肝，纠正心律失常，溶栓治疗。

3.2恢复期治疗

低剂量阿司匹林（3—5mg/kg.d）使用到病程6—8周，患者无冠脉损害证据时停用。有冠脉异常者，坚持服阿司匹林至病变消失为止。同时使用布洛芬可拮抗阿司匹林的抗血小板作用，因此，有冠脉损害的患者应避免使用布洛芬。

3.3预后

绝大多数患儿预后良好，呈自限性经过，适当治疗可以逐渐康复。但5%—9%的川崎病患儿可发生冠状动脉并发症。由于冠状动脉瘤破裂、血栓闭塞、心肌梗死而死亡。甚至在恢复期因缺血性心脏病猝死。

3.4随访

无冠状动脉损害患儿于出院后1、3、6月及1～2年进行一次全面检查（包括查体，血常规，心电图和心脏彩超检查等）。

冠状动脉瘤多于病后2年内自行消失，但常遗留管壁增厚和弹性减弱等功能异常。应长期随访。

有巨大冠状动脉瘤：病程1月内冠状动脉直径大于8mm，每月一次，定期随访，心脏彩超、心电图随时进行，必要时冠脉造影，禁止任何活动，稳定后3月后随访一次，长期密切随访。同时遵医嘱服药。

3.5预防接种

麻疹，流腮，水痘疫苗应推迟在输注大剂量IVIG后11个月接种。

4 总结

除了上述介绍的治疗方式外，家属还应让患儿在治疗期间保持高质量的休息，特别是已经患得冠状动脉病的患儿更需要卧床休息，活动量根据冠状动脉并发症的严重程度，单纯性冠脉扩张恢复后6周可参加体育活动，合并冠脉瘤的患儿应限制活动。同时要预防孩子抓伤皮肤，由于口腔、牙龈和咽喉肿痛难以饮食者，应给予静脉输液和流质饮食，适度补充高蛋白，如鱼类和肉类，还需摄入些新鲜蔬果，保证饮食营养均衡。父母要对皮肤黏膜病变情况进行密切观察，每日清洁皮肤黏膜，采用柔软的毛巾或纱布擦洗孩子的皮肤，擦洗时控制力度，切勿擦伤，每天便后应充分清洗臀部。剪断患儿的指甲，保持手脚皮肤干净，不要撕裂脱皮处皮肤，避免造成皮肤感染。