多管齐下，守护医保基金安全

文_本刊记者

醴陵市医疗保障局自2019 年4 月成立以来，认真贯彻落实国家、省、市关于医保基金监管工作要求，坚持目标牵引与问题导向、监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合，严厉打击欺诈骗保行为，建立健全医保监管长效机制，坚决守护医保基金安全，切实推动医保监管高标准、高质量、高效率发展。

专业化监管队伍，大力提升医保监管水平

随着时代的发展，医保监管的方式和手段不断优化，但由于医疗服务行业本身的复杂性和专业性，要进一步提高医保监管水平仍存在一定难度。准确判定什么是合理的必需的医疗行为，就必须引入更多的专业力量。为有效开展基金监管工作，维护基金安全运行，该局整合原有稽核人员，优化充实监管力量，大力推进专业化医保监管队伍建设，明显提升了医保监管水平。

首要措施是增强基金监管组织领导力。除安排从事行政执法工作多年、有丰富执法工作经验的党组成员、副局长分管基金监管工作外，该局党组还多次召开基金监管专题会议，组织定点医药机构参加政策业务培训会、骗保案例分析会，局领导深入基层参与专项检查、考核考评、现场调研，将国家、省、市医保监管的要求传达至基层医药机构。

其次是配强基金监管力量。目前，该局基金监审股配备了7 位专职工作人员，安排了1 台专车保障监管日常巡查、执法检查，为提升监管效能给予大力支持。同时，为充实监管力量，成立了醴陵市医药专家库，聘请45 名副主任医师以上专家参与专项检查、病历审核等监管工作，聘请医疗保障基金社会监督员参与政策宣传、监管检查。

要建设专业化的医保监管队伍，尤其要注重团队成员的专业素质。该局基金监管股人员中，既有从事过多年行政执法工作的骨干，也有从事过临床工作多年的医学专业人员，能够保证既掌握医学专业知识，成为监管检查的内行，又知晓法律专业知识，做行政执法的明白人。同时，该局定期组织基金监管人员进行业务培训，通过以查代训、以查促练、以案说法等方式提高业务能力水平，建设了一支忠诚可靠、业务精湛、爱岗敬业、勇于担当的高素质医保监管队伍。

精细化智能系统，助推构建信用医保格局

为更好地规范医药机构和参保人员的医疗行为，切实维护广大参保人员的合法权益，进一步提高医疗保障信息化、智能化监管水平，该局大力推进精细化医保智能监管体系建设。目前已启用人脸识别、远程查房系统和智能审核系统。

人脸识别技术因其方便快捷、安全精确、应用丰富的特性，在很多领域得到广泛应用。该局与时俱进引进人脸识别技术，实现了住院全覆盖、线上线下一体化的患者身份核验，对冒名顶替住院“零容忍”。自2020 年4 月初人脸识别系统启用以来，共计对54191 名住院患者进行身份识别，覆盖率达100%，医疗机构当场劝退了7名意图持他人身份证住院的人员，对1 名疑似冒名住院的患者进行了现场核查处理，确保住院患者准确率达100%。

在互联网时代，智能手机已经成为人们日常生活中不可或缺的工具。目前，医保监管人员、医院管床人员只需一部手机便可随时随地远程监管市52 家定点医疗机构，查询在院医保患者的住院数据。

此外，该局正启用精细化智能审核系统，能够切实加强医疗费用监控、规范医疗服务行为、提升医保精细化管理水平，更能有效遏制不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费等情况发生，有效抑制医疗费用不合理增长。

醴陵市医保中心负责人介绍，运行智能审核系统抽审了2020 年的部分病例，涉及费用1025.26 万元，智能审核提示违规金额为54.1万元，疑似违规金额46.8万元。目前正在进行人工复核，根据结合复核结果对系统进一步进行调试和完善，智能审核系统的上线运行将对不规范的医疗行为起到震慑效果。

一体化监管机制，严厉打击违法违规行为

醴陵市医保局在实践中不断探索建立适用本地区实际和医疗保险事业发展的监管体系，目前已经建立相对完备的一体化监管机制。

除成立医药专家库、引进人脸识别技术和远程查房系统、聘请社会监督员参与监管工作外，该局让承担医保经办服务的商业保险公司合署办公，充实监管力量，创建线上线下一体化，住院监管全覆盖的基金监管体系。

为了规范局内监管人员工作行为，该局还进一步建立健全医保经办机构内控管理机制，推进医保经办管理服务标准化，制定和完善了《医疗保险经办机构内控制度》《经办风险管理规范业务流程制度汇编》和《基金财务工作手册》，优化了30 项经办业务办事指南，加强内部稽核和内部行政监督，确保工作人员无内外勾结、骗保套保、优亲厚友等以权谋私的行为。

通过一体化监管机制的监控作用，该局成立两年来查实了3 起违法违规骗取医疗保障基金的案件。其中胡某2018 年冒用他人参保信息住院，除追回被骗取的医保基金外，司法机关以诈骗罪判处胡某有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金；龙某2019 年冒用他人参保信息住院，已移送至司法机关立案处理；某医疗机构存在无指征住院、不合理用药、不合理治疗、虚计费用、超物价收费、将非医保费用纳入医保报销等违规行为，除追回医保基金外，还对其进行了行政处罚，金额达13 万余元。

《医疗保障基金使用监督管理条例》于2021 年5 月1 日开始实施，醴陵市医保局相关负责人表示，将组织全体工作人员认真学习，持续规范医保经办机构和医药服务机构的行为，切实监督管理好医疗保障基金的合理使用，严厉打击欺诈骗保违法违规行为。