乙型肝炎病毒感染母体新生儿免疫预防远期保护效果评价

徐陈瑜， 陈廷美， 黄红玉， 王 琴， 胡娅莉， 周乙华*

1. 镇江市妇幼保健院妇产科，镇江 212001 2. 南京大学医学院附属鼓楼医院肝炎研究室，南京 210008 3. 南京大学医学院附属鼓楼医院妇产科，南京 210008

接种疫苗是控制慢性乙型肝炎(乙肝)病毒(hepatitis B virus, HBV)感染最有效的方法。乙肝疫苗纳入我国儿童免疫计划后，5岁以下儿童乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)阳性率由1992年的9.9%下降至2014年的0.3%[1]，使我国HBV慢性感染者显著减少。通常认为血清乙型肝炎表面抗体(抗-HBs)水平≥10 mU/mL对HBV感染有保护作用，但随着接种乙肝疫苗后的年限推移，抗-HBs滴度会逐渐降低，当抗-HBs<10 mU/mL时，是否仍然具有保护作用，目前仍有争议，尤其在高危人群中未明确[2-3]。有学者[4-10]认为，乙肝疫苗的免疫持久性以及是否需要加强接种，不能简单以抗-HBs滴度作为判断标准，即使抗-HBs降至<10 mU/mL，机体仍有免疫记忆，仍有抗HBV作用，因此无需加强接种乙肝疫苗。但也有学者[11-14]认为，抗-HBs抗体水平下降意味着其保护作用降低，需要加强接种。

因此，本研究2011至2012年随访了出生于HBsAg阳性母亲的儿童的HBV感染状况[15-16]，2017年再次随访HBsAg阴性的儿童，通过比较2次随访中抗-HBs水平及再次随访时儿童HBV感染的情况，评估免疫预防对HBV感染高危儿童的长期保护作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2011年11月至2012年3月对2006年1月至2010年12月在镇江市妇幼保健院分娩的250例HBV母亲的子女进行随访，检测其HBV血清标志物，结果显示：有4例儿童HBsAg阳性，确定为慢性感染者；另1例HBsAg阴性，但抗-HBc阳性，确定为急性自限性感染。2017年1月至5月对其中HBsAg阴性的246例儿童再次随访，排除未取得联系者23例，告知223例儿童家属本研究目的，免费为儿童检测乙肝血清标志物。本研究获得镇江市妇幼保健院(2011004)和南京鼓楼医院伦理委员会批准(2012019)，随访儿童的知情同意书由其监护人代签。

1.2 随访方法 随访时，儿童均由监护人陪同。询问并记录2次随访期间儿童有无病毒性肝炎病史、有无乙肝疫苗加强接种史，并根据儿童预防接种本，核实乙肝疫苗加强接种情况。对到访儿童取3～5 mL外周血，用于检测HBV血清学标志物。HBV血清学检测均采用Architect试剂系列(美国雅培公司)，定量检测HBsAg、抗-HBs和抗-HBc，在南京鼓楼医院完成。抗-HBs≥10 mU/mL为阳性。

2 结 果

2.1 总体情况 实际随访197例，随访率80.1%(197/246)。197例既往HBsAg阴性儿童中，男性107例(54.3%)、女性90例(45.7%)，年龄(8.9 ± 1.4)岁(7.0～11.2岁)。第1次随访后至本次随访前，加强接种乙肝疫苗的儿童有31例，其中19例加强接种3针、 2例加强接种2针、10例加强接种1针，加强接种乙肝疫苗结束距此次回访时间(3.0 ± 1.9)年；其余166例儿童未加强接种乙肝疫苗。197例儿童中，母亲乙型肝炎e抗原(HBeAg)阳性的儿童有29例(14.7%)，其中5例加强接种乙肝疫苗；母亲HBeAg阴性的儿童168例(85.3%)，其中26例加强接种乙肝疫苗。197例儿童2次随访期间均未发生急性乙型肝炎。

2.2 HBsAg和抗-HBs阳性率 第1次随访时，145例(73.6%)抗-HBs阳性，52例(26.4%)抗-HBs<10 mU/mL，为阴性。本次随访时，197例儿童HBsAg均阴性，其中99例(50.3%)抗-HBs阳性，98例(49.7%)抗-HBs阴性。另外，1例第1次随访时乙型肝炎核心抗体(抗-HBc)阳性，本次随访时仍为阳性。

2.3 加强接种与未加强接种乙肝疫苗儿童抗-HBs水平变化 结果(表1)显示：31例加强接种乙肝疫苗的儿童第1次随访时抗-HBs中位浓度为10.7 mU/mL，16例(51.6%)抗-HBs阳性；本次随访时抗-HBs中位浓度为98.4 mU/mL，29例(93.5%) 抗-HBs阳性。2次随访时抗-HBs浓度和抗-HBs阳性率差异均有统计学意义(P<0.01)。

表1 加强接种乙肝疫苗与未加强接种组儿童2次随访时抗-HBs水平比较

166例未加强接种的儿童中，第1次随访时抗-HBs中位浓度为41.7 mU/mL，129例(77.7%)抗-HBs阳性、37例(22.3%)抗-HBs阴性；本次随访时抗-HBs中位浓度为7.3 mU/mL，70例(42.2%)抗-HBs阳性、96例(57.8%)抗-HBs阴性。2次随访时抗-HBs浓度和抗-HBs阳性率差异均有统计学意义(P<0.01)。

2.4 母亲HBeAg阳性与阴性亚组未加强接种儿童抗-HBs水平变化 根据母亲HBeAg是否阳性，将未加强接种乙肝疫苗儿童分为2个亚组，其中母亲HBeAg阳性组儿童24例、母亲HBeAg阴性组儿童142例。结果(表2)显示：两亚组儿童本次随访时抗-HBs中位浓度和抗-HBs阳性率均较第1次随访时下降(P<0.01)。另外，在166例未加强接种疫苗的儿童中，本次随访发现 30例(18.1%)抗-HBs水平[38.0 (6.93，141.4)mU/mL]较第1次随访时的7.0 (1.77，33.31)mU/mL升高(P<0.01)，但抗-HBc阴性。

表2 母亲HBeAg阳性与阴性亚组未加强接种乙肝疫苗儿童抗-HBs水平

2.5 第1次随访时抗-HBs阴性与阳性儿童本次随访时HBV指标变化 第1次随访时有52例抗-HBs阴性，至本次随访前，15例加强接种乙肝疫苗；本次随访时52例HBsAg或抗-HBc均阴性。15例加强接种的儿童抗-HBs中位浓度为37.7(15.35，374.06) mU/mL，14例(93.3%)抗-HBs阳性；未加强接种的37例儿童抗-HBs中位浓度为2.2 (0.98，10.2) mU/mL，9例(24.3%)抗-HBs阳性。加强接种与未加强接种儿童间抗-HBs阳性率(χ2=20.605，P<0.001)与抗-HBs浓度(Z=-4.110，P<0.001)差异均有统计学意义。

37例未加强接种儿童本次随访时仍有28例(75.7%)抗-HBs阴性 ，且其中9例儿童的母亲HBeAg阳性。第1次随访时抗-HBs阳性的145例儿童中，16例 (11.0%) 在本次随访期前加强接种乙肝疫苗，129例 (89.0%) 未加强接种。未加强接种的129例儿童中，本次随访除第1次随访时抗-HBc阳性的1例外， 其余儿童HBsAg和抗-HBc均阴性，其中62例(48.1%)抗-HBs仍为阳性，67例(51.9%)抗-HBs为阴性。

3 讨 论

本研究对197例出生于HBsAg阳性母亲、未发生HBV母婴传播的年幼儿童距第1次随访约5年后进行再次随访。尽管52例(26.4%)儿童在第1次随访时抗-HBs为阴性，且37例未加强接种乙肝疫苗，本次随访时有98例 (49.7%)抗-HBs阴性，但197例儿童均未发生急性与慢性HBV感染。本研究说明乙肝免疫预防能提供长期保护，抗-HBs阴性时仍具有保护作用，与芮燕京等[17]的研究结果相似。

随着时间的推移，接种后乙肝疫苗诱导的抗-HBs水平会逐渐降低，甚至转阴[18]。本研究结果显示，未加强接种儿童中，无论母亲HBeAg 阳性与否，5年期间抗-HBs阳性率和中位水平均明显下降，符合抗-HBs衰减的一般规律。

当抗-HBs水平≥10 mU/mL时，机体对HBV具有免疫力；而当抗-HBs水平逐渐衰减，低于10 mU/mL时，对HBV是否仍具有免疫力，目前仍有争议。有学者认为，在儿童和青少年中，慢性HBV感染率随年龄增加有升高趋势[12-13,19]，因此建议当儿童抗-HBs<10 mU/mL时加强接种乙肝疫苗。但中国香港地区一项长达30年的前瞻性研究[20]显示，HBsAg阳性母亲的子女抗-HBs阳性率随着年龄增加而下降，但3岁后均未发生慢性HBV感染。本研究中，未加强接种乙肝疫苗的166例儿童，包括96例抗-HBs<10 mU/mL儿童，在与其HBV感染母亲生活接触过程中均未发生HBV感染。其中，未加强接种儿童中有37例在第1次随访时抗-HBs阴性，本次随访时仍有28例抗-HBs阴性，未发生感染；而且，其中9例儿童的母亲HBeAg阳性，传染性强。这些结果表明，婴儿期成功接种乙肝疫苗后，即使抗-HBs水平降为阴性，对乙型肝炎仍然具有免疫力，因此无须加强接种乙肝疫苗，支持近期发表的多项研究[8-10,17-18,21]结果。

乙肝疫苗成功诱导HBV免疫后，即使抗-HBs水平转为 阴性，机体仍存在特异性免疫记忆，再次接触HBV时，能产生特异性免疫应答，进而预防HBV感染[5,21]。本研究中未加强接种乙肝疫苗的166例儿童中，有30例(18.1%)本次随访时抗-HBs水平较第1次升高，提示这些儿童曾经暴露于HBV，机体免疫记忆应答被激活，而这些儿童抗-HBc抗体均阴性，说明未发生感染。

本研究的局限性主要为样本量较小，且因电话不通及错号、家长拒绝回访等，回访率偏低；儿童是否加强免疫接种，由家长决定，而没有进行随机分组。

综上所述，本研究中母亲HBsAg阳性的儿童婴儿期成功接种乙肝疫苗后，尽管血清抗-HBs水平随着年龄增加逐渐下降，至(8.9 ± 1.4)岁时，未加强接种的儿童有50%以上抗-HBs为阴性，但均未发生HBV感染，表明婴儿期免疫预防可以提供长期的保护作用，抗-HBs滴度<10 mU/mL时仍具有保护作用。因此，无须对免疫成功但抗-HBs滴度降为10 mU/mL以下的儿童加强接种乙肝疫苗。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。