双歧杆菌四联活菌片肠道准备联合早期肠内营养在超低位直肠癌患者围术期中的应用 ①

邵永春，李 静

(河南科技大学临床医学院，河南科技大学第一附属医院营养科，河南 洛阳 471000)

直肠癌是一种源于肛管和直肠的恶性消化道肿瘤，患病率仅低于胃癌，居恶性消化道肿瘤第2位，其中以低位直肠癌(肿瘤下缘距肛缘<8 cm)、超低位直肠癌(肿瘤下缘距肛缘<5 cm)较为常见，占比为70%～80%[1]。腹腔镜手术是目前首选直肠癌治疗方式，创伤小、恢复快，但其作为一种侵入性治疗手段，易引起严重应激反应，造成营养不良，不利于术后康复[2]。早期肠外营养虽能一定程度改善营养状态，但可能增加并发症风险，整体效果不理想。故如何转变围手术期营养支持方法，调节个体营养状态，加速术后恢复是目前亟待解决难题。本研究前瞻性选取我院超低位直肠癌患者104例，旨在分析双歧杆菌四联活菌片肠道准备+早期肠内营养对其术后肠屏障功能及炎症状态的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取(2019-08～2021-02)我院104例超低位直肠癌患者，根据随机信封法分组，各52例。常规组女24例，男28例，年龄42～65岁，平均(53.87±5.36)岁，肿瘤直径21～58 mm，平均(39.24±8.72)mm；研究组女21例，男31例，年龄43～63岁，平均(53.12±4.82)岁，肿瘤直径22～56 mm，平均(38.54±8.15)mm。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。

纳入标准：病理学检查明确为直肠癌，符合《结直肠癌诊疗规范(2015年版)》[3]中直肠癌诊断标准；肿瘤下缘距离肛缘<5 cm；年龄>40岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；择期行腹腔镜超低位直肠癌根治术，术前MRI、CT检查内括约肌未受侵犯；知情本研究，签署同意书。

排除标准：术前伴有急慢性感染、肠梗阻、严重营养不良；合并复发性直肠癌、鳞癌或术前远处转移；合并心、肾、肺、肝等严重功能不全；合并手术禁忌证、凝血功能障碍、精神类疾病。

1.2 方法

(1)两组均行腹腔镜超低位直肠癌根治术，并给予同一超前期、围术期镇痛，术后第2天鼓励下床活动。常规组给予常规术前准备，术前庆大霉素(河北东风药业有限公司，国药准字H13021844)，口服，3次/d，8万U/次；甲硝唑片(华北制药秦皇岛有限公司，国药准字H13020101)，口服，3次/d，0.4g/次，并给予机械性清肠；术毕综合排气时间恢复经口进食。研究组给予双歧杆菌四联活菌片(杭州龙达新科生物制药有限公司，国药准字S20060010)肠道准备+早期肠内营养，入院后双歧杆菌四联活菌片，口服，3次/d，2.0g/次；术后第1天，滴入250mL瑞素(费森尤斯卡比华瑞制药有限公司，国药准字H20020588)，15～30mL/h；第2天，滴入500mL瑞素，25～50mL/h；术后3～7d，双歧杆菌四联活菌片混入瑞素，胃管拔除后口服。(2)检测方法：术前、术后3d抽取两组3mL静脉血，离心(2000r/min，13.5cm，10min)，分离血清，采用ELISA法检测血清二胺氧化酶(DAO)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)水平，以改良氯酸法测定内毒素水平，上海信帆生物科技公司试剂盒。

1.3 观察指标

(1)比较两组术中出血量、首次排气时间、尿管留置时间、术后住院时间及住院费用。(2)比较两组术前、术后3d血清TNF-α、CRP水平。(3)比较两组术前、术后3d血清DAO及内毒素水平。(4)比较两组并发症(直肠阴道瘘、切口感染、术后梗阻、吻合口瘘)发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术指标

两组排气时间、尿管留置时间对比无明显差异(P>0.05)；但研究组术中出血量及住院费用较常规组少，住院时间较常规组短(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2 炎症因子水平

术后3 d研究组血清TNF-α、CRP水平较常规组低(P<0.05)，见表2。

表2 两组炎症因子水平比较

2.3 肠屏障功能

术后3d研究组血清DAO、内毒素水平较常规组低(P<0.05)，见表3。

表3 两组肠屏障功能比较

2.4 并发症

研究组并发症发生率7.69%与常规组13.46%对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组并发症比较[n(%)]

3 讨论

肠道准备是超低位直肠癌围术期术前常规措施，传统机械性灌肠、口服抗生素虽能下调肠道细菌载量，确保肠道清洁，但肠道机械性准备等措施可导致患者体液失衡、肠道菌群及电解质紊乱，增加术后感染、肠瘘风险，不利于术后康复[4]。因此围手术期采取科学有效手段改善个体营养水平，保护肠道菌群稳态对促进术后康复有积极意义。

本研究显示，研究组术中出血量及住院费用少于常规组，住院时间短于常规组(P<0.05)，与相关研究一致[5]。提示超低位直肠癌围术期应用双歧杆菌四联活菌片肠道准备+早期肠内营养有利于减轻手术损伤，加速术后恢复，减轻经济负担。分析原因在于双歧杆菌四联活菌片是常用益生菌制剂，可抑制肠道致病菌生成，调节肠道菌群紊乱状态，保护肠屏障功能，应用于消化道手术围术期能改善肠免疫功能，减轻炎症反应[6]。而早期肠内营养能减轻围术期应激反应，利于患者维持正常生理活动，且相较于静脉营养其能进一步改善肠屏障功能，避免细菌移位，可显著改善人体营养状态[7]。因此双歧杆菌四联活菌片肠道准备+早期肠内营养能有效减轻手术损伤，促进术后康复，减轻住院负担。另外本研究发现，研究组并发症发生率为7.69%，常规组为13.46%，组间比较无明显差异。提示超低位直肠癌围术期应用双歧杆菌四联活菌片肠道准备+早期肠内营养安全可行。

外科手术是一种有创治疗手段，可造成肠道菌群紊乱，损伤肠屏障功能，极易导致细菌移位、内毒素血症，致使促炎因子(TNF-α、CRP)过度释放，诱发全身炎症反应[8]。DAO属于一种活性较高的细胞内酶，肠黏膜屏障损伤时，可导致DAO大量释放，并进入血流和肠间隙，致使DAO水平异常升高；而内毒素是一种革兰阴性菌细胞壁成分，肠黏膜屏障受损后，内毒素可大量透过肠黏膜入血，导致内毒素水平显著增加。故测定血清内毒素、DAO水平能间接反映人体肠屏障功能。本研究发现，术后3 d研究组血清TNF-α、CRP、内毒素、DAO水平低于常规组(P<0.05)，可见双歧杆菌四联活菌片肠道准备+早期肠内营养能有效减轻术后炎症反应，改善肠屏障功能。

综上，超低位直肠癌围术期患者应用双歧杆菌四联活菌片肠道准备+早期肠内营养，能改善肠屏障功能，减轻炎症反应，促进康复，减轻住院负担。