青少年双相障碍稳定期自伤预测模型的构建及验证

呼亚丽，彭菊意，樊晓芬，史 越，张天敏

山西白求恩医院，山西 030032

双相障碍(bipolar disorder，BD)是指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍，常起病于儿童青少年时期[1]。双相障碍即使在稳定期精神心理功能仍有部分受损[2]。国际自伤研究协会（International Society for the Study of Self-injury,ISSS）将自伤明确定义为：在没有自杀意图的情况下蓄意伤害自己的身体，并且不被社会所接受的行为[3]。青少年是自伤的高发人群，自伤行为在国内青少年中检出率为14%～56%[4]。有研究显示，青少年自伤病人在出院后经常多次发生自伤行为，青少年自伤是危险行为的“标志”，这些青少年在成年后更容易引发自杀[5-6]。因此，避免青少年采取自伤行为，尤其在疾病稳定期，是当前亟须解决的公共卫生问题。目前针对青少年双相障碍自伤及其稳定期自伤的相关研究较少见。本研究通过构建并验证青少年双相障碍稳定期自伤预测的列线图模型，旨在为精神科医务工作者及青少年照顾者对青少年双相障碍稳定期自伤提供便捷的评估工具，防患于未然，减少青少年双相障碍稳定期自伤的发生。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2017年1月—2020年12月在太原市某三级甲等综合医院精神卫生科住院的青少年双相障碍病人216例。纳入标准：①由1名副主任及以上职称的医师，根据国际疾病分类（International Classification of Diseases,ICD）-10双相障碍疾病诊断标准，确诊为双相障碍，目前为重度抑郁发作；②经治疗好转，疾病处于稳定期；③年龄为12～18岁；④知情同意，自愿参加。排除标准：①伴有强烈的自杀观念及冲动风险；②目前或既往共患精神分裂症、妄想性障碍、焦虑障碍、精神发育迟滞者及孤独症；③精神活性物质滥用者；④合并严重躯体疾病病人。本研究采取自愿原则，尊重并保护研究对象的隐私。

1.2 研究工具

1.2.1 青少年双相障碍一般资料调查表 通过查阅文献并咨询临床医生，自行设计调查表，分为两部分。人口学特征包括性别、年龄、文化程度、是否独生及父母关系等；临床特征包括首发年龄、既往发病次数、本次住院天数、自伤史、自伤想法、是否发生不愉快的事情、自伤家族史及是否坚持服药等。

1.2.2 青少年自伤行为问卷 参考国外自伤评估问卷[7]以及本研究实际情况，界定自伤行为包括故意割伤自己、故意打自己、故意咬伤自己、故意撞头、故意掐自己、故意抓伤自己、故意拽自己头发、故意烫伤自己等8种自伤方式。本研究中将以上8个条目中只要有1项存在就判定为自伤，归为自伤组；无自伤者归为非自伤组。该问卷在本研究的Cronbach'sα系数为0.89。

1.3 资料收集方法 由精神卫生科病房3名主管护师通过查阅病历及询问病人收集资料，研究者告知3名护理人员收集资料时的注意事项。对出院病人每周电话随访1次，询问其是否发生自伤，若发生自伤，需进一步详细询问，并做好记录。随访至病人出院后31 d为止。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件和R软件（R4.0.4）对数据进行统计分析。采用频数、均数、标准差进行统计描述，采用t检验、χ2检验、单因素分析及Logistic回归分析进行数据分析。将危险因素引入R软件，应用RMS程序包，构建预测风险的列线图模型并进行验证。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 自伤组和非自伤组临床资料比较 216例病人中，73例青少年双相障碍稳定期发生自伤，发生率为33.8%，采取的自伤方式分别为故意割伤自己（62例）、故意抓伤自己（3例）、故意打自己（2例）、故意掐自己（2例）、故意烫伤自己（2例）、故意撞头（1例）、故意咬伤自己（1例）。自伤组和非自伤组临床资料比较见表1。

表1 两组临床资料比较

（续表）

2.2 青少年双相障碍稳定期自伤危险因素Logistic回归分析 以是否发生自伤为因变量（是=1，否=0），以单因素分析中有统计学意义的变量为自变量，采用Logistic回归分析（α入=0.05，α出=0.10)建立风险预测模型，自变量赋值见表2。结果显示，自伤史、不愉快的事情及自伤想法是青少年双相障碍稳定期自伤的危险因素。见表3。

表2 分类资料自变量赋值情况

表3 青少年双相障碍稳定期自伤危险因素Logistic回归分析结果

2.3 构建青少年双相障碍稳定期自伤列线图模型 根据Logistic回归分析结果，应用R软件构建青少年双相障碍稳定期自伤列线图模型，见图1。

图1 预测青少年双相障碍稳定期自伤列线图模型

2.4 列线图模型的验证 采用受试者工作特征（ROC）曲线下面积(AUC)评估列线图模型区分度，AUC为0.997，95%CI[0.094，1.000]，P＜0.001，提示该模型能很好地区分病人是否会发生自伤。通过绘制校准曲线和Hosmer-Lemeshow（H-L）检验评估列线图模型准确度，校准曲线在理想曲线附近，H-L拟合优度检验显示：χ2=1.751，P=0.882，表明该模型预测青少年双相障碍稳定期自伤发生与实际发生风险一致性良好，预测模型具有较好的准确度。见图2、图3。

图2 预测模型的ROC曲线

图3 校准曲线图

3 讨论

3.1 青少年双相障碍稳定期自伤发生率较高 本研究显示，216例病人中73例发生自伤，发生率为33.8%。陈小龙等[8]对江西省3 600名中学生进行研究，结果显示自伤检出率为33.7%。与本研究自伤发生率基本一致。青少年双相障碍自伤最常用的方式为“故意割伤自己”，与徐健昌等[9-10]研究结果一致。研究显示，双相障碍青少年较正常青少年有更多的自伤行为,包括试图割伤、烫伤、有意咬伤、抓伤、撞伤等方式[11]。刘宝鹏[12]通过调查挪威5 151例多次自伤者，得出重复自伤的发生率为20.1%，因此自伤极易发生多次。双相障碍病人稳定期遇到不愉快的事情会产生负性情绪和歪曲思维，采取消极的应对方式[13]。因此，青少年双相障碍病人即使在稳定期也极易发生自伤。

3.2 自伤史、发生不愉快的事情和自伤想法是青少年双相障碍稳定期自伤的危险因素 青少年介于儿童和成人之间，情绪调控能力较弱，不会通过合理的途径发泄情绪。有学者认为自伤动机最主要的是发泄不良情绪[14]。实施自伤行为的个体通过自动消极强化过程，减少负性情绪，同时在实施自伤行为后，通过自动积极强化过程获得愉悦感[15]。自伤是双相障碍的疾病特征之一，通常青少年双相障碍入院前有自伤史，是青少年双相障碍稳定期预测自伤的高危因素。有研究表明，抑郁症状是青少年自伤行为独立危险因素[16]，青少年自伤受到家庭、学校和社会环境的影响[17]，青少年双相障碍抑郁病人在疾病稳定期遇到不愉快的事情之后，会出现抑郁情绪，比如父母的严厉惩罚、父母争吵、批评、学习压力、人际紧张、失恋等不良事件，也会引发自伤。自伤者从想实施到真正实施自伤的过程不会超过5 min[18]。因此，作为护理人员对双相障碍疾病稳定期青少年也应加强沟通，了解其内心想法。作为青少年成长的监护人，要多与孩子沟通，在疾病稳定期了解青少年是否遇到不愉快的事情、是否有自伤想法。这对青少年双相障碍稳定期自伤的预防及早期干预具有非常重要的意义。

3.3 列线图模型具有较好的预测价值 列线图是一种在多因素回归分析基础上同时将多个预测变量整合后再使用带有刻度的线段绘制在同一平面上的图形[19]。本研究对列线图预测模型进行验证，AUC为0.997，接近1，表明该模型区分度良好；在统计学上，AUC＜0.7，表示预测效能较低，AUC为0.7～0.9，表示预测效能中等；AUC＞0.9表示预测效能较高[20]。校准曲线在理想曲线附近，Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示，χ2=1.751，P=0.882，表明该模型准确度良好。本研究建立的青少年双相障碍稳定期自伤预测模型能够直观、可视化地预测青少年双相障碍稳定期自伤的发生，为精神科医护人员针对青少年双相障碍照顾者的出院指导提供了可靠依据。

4 小结

本研究构建的预测模型具有良好的区分度与准确度，能有效预测青少年双相障碍稳定期自伤的发生。本研究的局限性在于样本量少，仅局限于1所三级甲等医院，今后可扩大样本量，开展全国性调查，进一步修正预测模型。本研究结果可为今后开展青少年双相障碍稳定期延续护理提供依据。