截瘫病人3期或4期压力性损伤治愈后再发的风险因素分析

倪亚利，林文君，姜 悦，何小兰，缪爱梅，衡晓莎，尹志勤

1.温州医科大学附属第一医院，浙江 325035；2.温州医科大学护理学院

压力性损伤（pressure injury，PI）是指由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，但也可能与医疗器械或其他物体有关[1]。虽然医疗技术的发展让截瘫病人的生存率显著提高，但截瘫病人由于运动、感觉神经的损伤，病人会出现活动障碍、大小便失禁、皮肤缺乏保护性感觉，故截瘫病人易发生压力性损伤，同时研究指出截瘫病人也更容易发展为3期或4期压力性损伤[2]。有数据显示，在美国23.7%和39.5%接受康复治疗的截瘫与四肢瘫病人至少有1个部位发生压力性损伤，在日本85.7%的截瘫病人曾患压力性损伤，17.9%的患难治性压力性损伤[3]。另外，Sprigle等[4]研究发现截瘫病人压力性损伤患病率为23%。在国内，据统计如果预防措施缺乏，将有80%的截瘫病人出现不同程度的压力性损伤[5]。压力性损伤不仅造成病人疼痛和生命危险，而且对整个医疗体系都构成了重大负担[6-8]。在2019年的《压力性损伤国际指南》[9]将截瘫病人归为压力性损伤发生的特殊人群，指出要重视该类病人压力性损伤的预防。3期或4期压力性损伤组织修复主要是依靠手术[10]，但是临床发现经手术治愈后，仍有部分病人因病情反复或再发而多次入院治疗。因此，亟须明确治愈后截瘫病人压力性损伤再发的风险因素，才能有针对性采取防护措施，降低愈后再发率。本研究对某三级甲等综合性医院收治的截瘫3期或4期压力性损伤病人进行资料收集与分析，以期确定引起压力性损伤再发的相关因素，为降低压力性损伤再发率提供有效的科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究选取2014年1月1日—2019年12月31日某三级甲等综合性医院烧伤科收治的截瘫病人3期或4期压力性损伤经手术治愈出院病人为研究对象。纳入标准：①高位截瘫；②经手术治愈3期或4期压力性损伤病人；③病人及照护者没有认知障碍；④知情同意参与此次调查。排除标准：①精神疾病或自杀倾向；②放射性皮肤损伤；③癌症晚期。剔除标准：①各种原因中断治疗；②失访；③死亡。

1.2 方法

1.2.1 截瘫压力性损伤资料收集表 基于文献及小组讨论设计，并经院内专家审核，收集病人人口社会学和临床特征资料。①病人一般资料：年龄、性别、婚姻、文化程度、Braden评分、截瘫时间、活动方式等；②创面基本资料：大小、部位、数量；③辅助检查：清蛋白、血红蛋白、红细胞；④压力性损伤防护措施：体位改变、减压设备、大小便管理、摩擦力和剪切力。

1.2.2 压力性损伤评价标准 采用美国压力性损伤专家咨询组（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）的压力性损伤定义和分期进行评价。3期压力性损伤是指全层皮肤缺失，常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷；4期压力性损伤是指全层皮肤和组织的缺失，创面可见或可直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。再发率=压力性损伤再发病人数/总压力性损伤治愈出院病人数×100%，其中再发病人包括经手术治愈后的原部位复发病人和其他部位新发病人。

1.2.3 资料收集方法 研究者通过医院电子病历系统初步筛选出符合本研究的病人，并在调查前获得病人知情同意，再由两名伤口专科护士依据截瘫压力性损伤资料收集表完成病人初次入院至出院初始资料的收集。其中，实验室检查数据为入院后第1次的检查结果。最后，结合门诊复诊、再次入院及电话随访等方式，对病人压力性损伤再发及相关防护措施落实情况进行持续追踪记录。研究者连续追踪病人至研究结束，主要结局事件为压力性损伤再发。

1.2.4 统计学方法 用Excel建立数据库，双人录入原始数据并核对，采用SPSS 26.0软件进行数据统计分析。本研究连续变量资料采用均数±标准差（±s）进行统计描述，分类变量资料采用频率和构成比进行统计描述。使用t检验或Mann-Whitney U检验对连续变量组间差异的显著性进行检验。分类变量用χ2检验或Fisher精确检验进行分析。在做单因素组间比较分析后，筛选出具有统计学意义的变量作为自变量，以压力性损伤再发情况作为因变量，进行Logistic回归分析，计算比值比（odds ratio，OR）及95%置信区间（95%CI），以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 截瘫压力性损伤病人的一般资料 经过数据筛选后，最终99例病人纳入本研究，其中男71例，女28例；平均年龄为53.60岁。其中再发34例，再发率为34.34%，平均再发时间为8.84个月，创面共136个，损伤面积32.40 cm2。创面数共计136个，创面部位主要分布在臀部（52.94%）。

2.2 截瘫压力性损伤病人组间差异性检验 对截瘫压力性损伤病人非再发组和再发组进行单因素分析，结果显示，两组体位改变、减压设备、活动方式、创面数、照护者不同，差异均有统计学意义。非再发组医疗费用40 078.88元，再发组55 646.02元，两组比较差异有统计学意义（t=-3.205，P=0.001）。非再发组清蛋白（33.04±5.82）g/L、红细胞（4.10±0.68）×1012/L、血红蛋白（114.75±22.03）g/L，再发组分别为（34.83±5.33）g/L、（4.37±0.69）×1012/L、（122.85±21.65）g/L，两组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 压力性损伤再发组和非再发组一般资料比较 单位：例（%）

（续表）

2.3 截瘫病人压力性损伤再发风险的多因素分析 将单因素分析中差异有统计学意义的相关变量作为自变量，包括体位改变、减压设备、活动方式、创面数、医疗费用、照护者，以压力性损伤再发为因变量，进行Logistic回归分析。各变量赋值：体位改变，是=1，否=0；减压设备，有=1，无=0；活动方式，卧床=1，轮椅=0；创面数，单个=1，多个=2；照护者，是=1，否=0；医疗费用按实测值录入。多因素Logistic回归分析结果见表2。

表2 截瘫病人压力性损伤再发多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 截瘫病人压力性损伤再发现状分析 我国由脊柱损伤引起的截瘫病人以每年5万例的速度增加[11]。而压力性损伤作为截瘫病人的第二大并发症，在所有并发症中产生医疗费用最高，并可导致再住院率增加、病人就业能力丧失和生活质量下降等[12]。本研究对经治愈的3期或4期压力性损伤截瘫病人随访发现，院外压力性损伤再发率为34.34%，平均再发时间为8.84个月。Morel等[10]研究指出，治愈出院后压力性损伤的复发率为8%～41%，与本研究结果相符。但Chiu等[13]对采用皮瓣治愈病人随访55.4个月发现，术后复发率为16%，Zhang等[14]研究表明压力性损伤愈合后复发平均间隔时间为19.8个月，与本研究存在差异。主要原因可能为：首先，本研究不仅包括原发部位复发，还包括其他新发部位；其次，随访调查时间也存在差异。

3.2 截瘫病人压力性损伤再发的影响因素分析 本研究中截瘫病人3期或4期压力性损伤平均发病年龄为53.60岁，男性占72%。虽然在单因素分析和多因素分析中年龄和性别不是压力性损伤再发的显著性影响因素，但是该结果可能反映了截瘫病人终生压力性损伤的风险。近年来，多项研究表明，年龄与压力性损伤发病率呈正相关关系[15-16]。本研究发病年龄远低于其他团队报道的压力性损伤病人的平均年龄[4]，其差异性可能原因主要是研究对象不同。

截瘫病人通常需要照护者负责日常生活护理，如协助病人翻身、日常皮肤护理等。但是鉴于家庭经济条件等因素，部分病人只能依靠自己进行日常护理。本研究发现，有照护者压力性损伤再发的风险是无照护者的0.224倍，与国内外同类研究结果[10,17]一致。但Chen等[18]指出，与伴侣一起生活是压力性损伤复发的风险因素，结论存在差异的主要因素包括：①照护工作主要由家属和保姆承担，其缺乏相关的护理知识和技能，照顾行为多带有随意性和盲目性[19]；②照护者在早期对病人早日痊愈的愿望更强烈，照护行为更积极，然而时间会消磨一个人的积极性，健康行为的依从性会慢慢降低；③照护者难以对皮肤进行正确、全面的评估，对术后愈合局部皮肤和高危区域皮肤的观察不到位。

本研究分析发现，再发组病人多表现为多创面的压力性损伤，多创面治愈后再发的风险为单一创面的3.269倍。相对于单一的创面，多个损伤创面修复更加困难，加重日常护理难度，出现顾此失彼的现象，有的病人常常害怕手术部位受压采取强迫体位。同时修复后的组织失去正常皮肤的保护机制，组织比较脆弱，更容易在原发部位再次发生压力性损伤。

体位变换和减压设备对局部受压组织起到减压作用，NPUAP在指南中建议：若使用普通床垫，最佳体位变换方案为2 h变换1次；若应用合格减压床垫则可延长至4 h翻身1次[9]。研究结果显示，相比没有体位改变和减压设备，有体位改变和减压设备情况下引起压力性损伤再发的风险分别为0.145倍和0.216倍。另外，截瘫病人日常活动主要依靠轮椅，结果表明卧床病人引起再发的风险为以轮椅为主要活动方式的0.180倍，与Sprigle等[4]研究结果相符。其主要原因是坐轮椅病人外出时容易忘记改变体位，从而导致组织受压增加。Lindan等[20]报道坐位时坐骨结节承受的压力为80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），而卧位时为60 mmHg，建议坐位病人每30 min抬空1次并重新摆放体位。

经济状况是影响外伤性截瘫病人生存质量的最基本因素之一，本研究表明压力性损伤的人均医疗费用约为50 859.13元。2006年，Russo等[21]对18岁以上压力性损伤住院病人的进行统计发现费用上升至110亿美元。Dealey等[22]研究表明，医疗成本与压力性损伤的严重程度、住院时间呈正相关。另外，单因素分析表明，虽然不同居住地差异无统计学意义（P＞0.05），但农村病人在截瘫病人压力性损伤非再发和再发人数分别为49例（75.38%）和23例（67.65%），高于城镇病人。农村病人压力性损伤比例高主要因素包括经济条件、医疗资源不易获取、防护知识宣传不到位等。李慧等[23]调查发现，城镇高危压力性损伤对象对防护认知现状和积极应对心态均优于农村结果，与本研究所得结果一致。

3.3 对治愈后的压力性损伤截瘫病人的护理建议 体位管理是病人术后护理重点之一，同时也是难点，为防止移植皮瓣的受压及血管蒂的扭曲和牵拉，常需采取被迫体位，这不仅降低病人舒适度，同时增加其他部位新发压力性损伤的风险。此外，这一类病人创面部位主要位于臀部或尾骶部，为避免大便污染创面，术后病人需要禁食，是不利于病人康复的，与现在倡导的快速康复理念不符。目前，尚无完善的系统对出院病人进行持续追踪，对院外的病人无法进行系统化、持续化管理。为此，降低院外病人压力性损伤再发是临床护理的一个工作新方向。在住院期间，应加强病人及照护者相关防护技能培训，增加防护意识，具体包括减压设备的选择和使用、正确的体位变换方法、日常皮肤护理等。病人出院后，开展互联网+延续性的院外服务，对病人及照护者进行持续的追踪，及时提供持续性的护理服务，是预防截瘫病人压力性损伤再发的重要措施。

4 小结

皮瓣转移是3期或4期压力性损伤治疗的主要手术方式，但是治愈后病人仍有较高的再发率。体位改变不及时、减压设备缺乏、轮椅使用不当都是引起压力性损伤再发的关键因素，照护者的护理技能和创面数对压力性损伤的再发也有一定的影响。所以，在病人的日常护理中，需对截瘫病人及照护者存在的风险因素进行全面评估，制定个性化的防护措施，以降低截瘫病人的压力性损伤再发率。