机械通气新生儿肺不张发生的现状调查及影响因素分析

谭汪阳，张舒文，李丽玲，吕天婵，季福婷，曹 云，胡晓静*

1.复旦大学护理学院，上海 201102；2.复旦大学附属儿科医院

随着围产医学的发展，机械通气作为一项生命支持或疾病治疗手段已广泛应用于我国新生儿重症监护病 房(neonatal intensive care unit，NICU)[1]。机 械 通 气（mechanical ventilation，MV）是利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式，包括无创和有创两种方式[2]。相关研究发现，与机械通气相关的肺部并发症发生率为49.1%，其中最常见的肺部并发症是肺不张，占肺部并发症的35.0%[3]。新生儿肺不张(neonatal pulmonary atelectasis，NPA)是指肺组织不含气或含气量减少引起的肺组织萎陷或体积缩小的一种肺部病理形态学改变，通常通过影像学来帮助诊断[4-5]。新生儿肺不张是新生儿呼吸困难、病情迁延、撤机困难的常见原因之一[6]。目前国内外关于新生儿肺不张的相关影响因素的研究尚不多见。本研究通过对2019年某儿童医院NICU中进行机械通气的新生儿进行病例回顾分析，旨在揭示新生儿肺不张的相关影响因素，为后期开展全面化、系统化、精细化的预防策略奠定基础，对预见性护理干预措施的实施效果提供基线值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取某儿童专科医院NICU自2019年1月—2019年12月收治的进行机械通气的新生儿。纳入标准：新生儿住院过程中使用机械通气治疗。排除标准：治疗过程中死亡的新生儿；家属放弃治疗的新生儿；入院前被诊断患有肺不张或入院后24 h内发生肺不张的新生儿。

1.2 方法 根据入院和出院诊断将纳入的新生儿分为新生儿肺不张组和非新生儿肺不张组，收集并分析两组新生儿及其母亲的临床资料，包括新生儿的性别、分娩方式、胎龄、出生体重、入院体重、住院天数以及母亲年龄、母亲产检情况、产前地塞米松应用、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、多胎妊娠、胎膜早破等情况。

1.3 统计学方法 使用SPSS24.0软件进行统计分析，符合正态分布的定量资料采用t检验，不符合正态分布的定量资料采用Mann-Whitney检验，无序分类计数资料采用Pearsonχ2检验，不满足χ2检验条件时用Fisher精确检验，有统计学意义的相关因素采用二元Logistic回归模型分析。P值均取双侧概率，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 影响机械通气新生儿肺不张发生的单因素分析 本研究共纳入730例新生儿。根据出院诊断分为新生儿肺不张组15例（2.1%）和非新生儿肺不张组715例（97.9%），对于新生儿肺不张的影响因素进行单因素分析，结果显示，两组机械通气新生儿在胎龄、有创通气时间、机械通气时间、氧浓度、气管插管、血管活性药物、呼吸系统感染等因素上差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 影响机械通气新生儿肺不张发生的单因素分析

2.2 影响机械通气新生儿肺不张发生的Logistic回归分析 结果显示，有创通气时间长、住院期间发生过呼吸系统感染是机械通气新生儿肺不张发生的独立危险因素，胎龄＜37周为保护因素。见表2。

表2 影响机械通气新生儿肺不张发生的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 机械通气新生儿肺不张的现状 新生儿肺不张是指肺组织不含气或含气量减少引起的肺组织萎陷或体积缩小的一种肺部病理形态学改变。在机械通气过程中，由于新生儿的正常呼吸形态被改变，其湿化、过滤、咳嗽等防御功能或被破坏，导致新生儿在机械通气过程中易发生肺不张[7-8]。肺不张是机械通气新生儿呼吸困难、病情迁延、撤机困难的常见原因之一[6]。本研究中的肺不张发生率为2.1%。Torres-Castro等[3]研究显示，肺不张是NICU中接受机械通气治疗的新生儿与机械通气相关的最常见肺部并发症之一，占肺部并发症的35%。黄国日[9]的研究显示机械通气新生儿肺不张的发生率为8.4%，许植之等[10]的研究显示机械通气新生儿肺不张的发生率为15.9%。上述研究表明机械通气新生儿发生肺不张的风险处于较高水平。因此，提高临床预测效率，降低机械通气新生儿肺不张的发生极其重要。而本研究中肺不张发生率低的原因可能是因为本研究将入院时存在新生儿肺不张的患儿予以排除，另外本研究对象的病情较轻。

3.2 机械通气新生儿肺不张发生的影响因素 本研究发现，呼吸系统感染是机械通气新生儿发生肺不张的独立危险因素[OR=12.078，95%CI(2.793,52.229)，P=0.001]。新生儿抵抗力较低，加之呼吸系统发育不完善，住院期间各种侵入性操作等易引起呼吸系统感染。新生儿的气道较狭窄，呼吸系统感染时，气道细胞发生炎性浸润、水肿，影响新生儿的气体交换功能，气道内的黏稠分泌物也不易排出，导致呼吸道阻塞而引起肺不张[6,11-14]。故新生儿在机械通气过程中预防呼吸系统感染非常重要，可通过加强洗手、减少侵入性操作、提高呼吸护理质量等方法降低呼吸系统感染的发生率。

本研究还发现，NICU中进行机械通气的新生儿进行有创通气的时间越长，越容易并发肺不张[OR=1.100，95%CI(1.004,1.204)，P=0.041]。一方面，新生儿在进行有创通气时会进行气管插管等各种侵入性操作，加之其呼吸系统先天发育不完善，抵抗力较弱，导致其容易发生肺部并发症；另一方面，有创通气时间越长，新生儿就越容易产生呼吸机依赖，其自主呼吸功能会受到一定破坏，撤机更加困难，也更容易发生肺不张。因此，在对住院新生儿进行机械通气治疗时，应该尽量减少其有创通气时间，尽早拔管，避免肺不张的发生。

本研究还发现，早产（胎龄＜37周）是机械通气新生儿发生肺不张的保护因素[OR=0.222，95%CI(0.052,0.942)，P=0.041]，这与诸多研究结果[12-15]不符。胎龄小者相较胎龄大者，其呼吸系统的发育不完善，肺功能也较为不成熟，理论上也就更易发生肺部并发症。造成这一结果的可能原因有：第一，本研究收集的病例中发生肺不张的新生儿胎龄较大的较多，可能导致出现相应的统计结果；第二，胎龄小者更多应用的是无创通气，如果极超低出生体重儿更多会诊断为肺支气管发育不良，故对于小胎龄者建议扩大样本或优化设计对其进行针对性的研究。另外，本研究中两组患儿的体位护理、吸痰护理、使用的呼吸道管理物品及更换频率等均按照护理常规进行，没有区别对待，故这些因素未纳入分析。

本研究中机械通气总时间、氧浓度、气管插管、血管活性药物不是机械通气新生儿肺不张发生的独立影响因素，但各因素在单因素分析中差异有统计学意义，可能这些因素与某些未知因素共同影响着机械通气新生儿肺不张的发生，具体因素和机制暂不清楚，有待进一步研究。