大面积毁损伤病人反刍性沉思水平影响因素及变化趋势

钱会娟，郑清如，胡三莲*

1.上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233；2.上海交通大学护理学院

每年意外创伤事件导致全球约500万人死亡，数千万人受到伤害，占全球死亡率的9%[1]。随着道路交通事故、职业伤害等事件的不断增长，意外创伤事件致残人数也呈逐年上升趋势。根据2019年度人力资源和社会保障事业发展统计公报数据显示，我国全年认定工伤113.3万人，全年评定伤残等级人数为60.7万人[2]。大面积毁损伤是指肢体神经、血管、骨及其覆盖软组织等4个重要结构中有3个受到明显损伤，且损伤面积大于10 cm×10 cm，是一类病情较为严重的意外创伤，其具有突发性、严重性与致残性的特点，对伤者身心造成巨大的影响[3]。随着积极心理学的发展，反刍性沉思受到国内外研究者越来越多的关注。反刍性沉思是指个体经历创伤性事件或应激性生活事件后引发个体成长的认知加工过程，这一概念是Tedeschi和Calhoun在创伤后成长模型中提出的[4]。反刍性沉思分为非适应性的侵入性反刍沉思和适应性的目的性反刍沉思两类。研究证明，侵入性反刍性沉思与创伤后伤者体验到的消极情绪相关，而目的性反刍性沉思则与创伤后成长等积极心理结局相关[5]。反刍性沉思是具有双重功能的思维形式。通过前期回顾发现，反刍性沉思研究主要聚焦在癌症、脑卒中和冠心病病人的等研究[6-8]，尚未检索到在大面积毁损伤病人中开展研究。因此，本研究通过调查了解大面积毁损伤病人反刍性沉思水平及其影响因素，以精准制定干预措施，降低伤者的负性情绪，促进病人积极心理体验，促进其身心康复。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017年7月-2018年3月采用便利抽样的方法选取上海某三级甲等医院骨科大面积毁损伤病人206例为研究对象。纳入标准：①大面积毁损伤病人，损伤面积在10 cm×10 cm以上；②18岁及以上；③无认知及交流障碍；④知情同意。排除标准：①病情不稳定；②合并其他严重疾病，如癌症、心力衰竭等；③有认知功能障碍。

1.2 方法

1.2.1 测量工具

1.2.1.1 一般资料问卷 由研究者根据研究目的查阅文献后自行设计，内容包括人口统计学资料和创伤相关特征，人口统计学资料包括病人的性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、家庭经济状况、医疗费用来源、已花费医疗费；创伤相关特征包括受伤原因、受伤部位、受伤时间、手术次数。

1.2.1.2 事件相关反刍性沉思问卷(Event-related Rumination Inventory，ERI） 2011年，由Cann等[5]研发而成，量表包括侵入性反刍性沉思和目的性反刍性沉思两个维度、20个条目，每个维度10个条目。该量表采用Likert 4级评分，从“从未有过这种想法”到“经常出现这种想法”依次计0～3分，总分0～60分，得分越高表示沉思频率越高。我国学者董超群等[6]于2013年对原量表进行翻译和修订，形成简体中文版问卷，并在意外创伤人群中验证信效度，两个分量表Cronbach'sα系数分别是0.93，0.85，研究显示信效度良好。

1.2.1.3 创伤后成长评定量表（Post-Traumatic Growth Inventory，PGI） 创伤后成长评定量表由Tedeschi等[7]于1996年研制，此量表共21个条目，5个维度为个人力量、新的可能性、与他人关系、对生活的欣赏和精神变化。该量表采用Likert 6级评分法，从“创伤后完全没有体验到这种变化”到“创伤后体验到这种变化非常多”依次计0～5分，总分为0～105分，得分越高表示病人体验到的创伤后成长越多。2011年，我国内地学者汪际等[8]对原量表进行本土化，量表总分0～100分，其Cronbach'sα系数为0.611～0.874，各维度信效度高，适用于我国意外创伤者的创伤后成长的测评。

1.2.2 调查方法 在病人病情允许的前提下，调查者进入调查现场后，向伤者解释本调查的目的、内容和要求，征得病人知情同意后方可调查，病人可随时退出研究。通过预调查，完成本问卷共需用时20～30 min。所有问卷当场发放并回收检查，如有缺失项，及时请病人予以填补，以保证问卷信息的完整性与准确性。问卷调查结果及时录入，建立数据库。样本量的确立不少于自变量的5～15倍，本研究以5倍的标准，并考虑10%～15%的样本流失量。本次研究共发放问卷210份，收回有效问卷206份，4例因时间原因未完成问卷，有效回收率为98.1%。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件进行数据录入和分析。定量资料采用均数±标准差（±s）表示；定性资料采用频数表示。单因素分析采用t检验或方差分析；相关性分析采用Pearson相关性分析，反刍性沉思影响因素采用多元线性回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 大面积毁损伤病人反刍性沉思现状（见表1）

表1 大面积毁损伤病人反刍性沉思得分 单位：分

2.2 大面积毁损伤病人反刍性沉思的单因素分析（见表2）

表2 影响大面积毁损伤病人反刍性沉思的单因素分析（±s） 单位：分

表2 影响大面积毁损伤病人反刍性沉思的单因素分析（±s） 单位：分

①P＜0.05。

项目年龄 18～44岁45～59岁60～66岁性别 男女婚姻 已婚未婚（单身）文化程度 小学及以下初中中专高中本科或专科职业 工人司机企事业单位职员费用来源 公费自费家庭年收入 ＜8万元8万～12万元＞12万元已花费医疗费用 ＜10万元≥10万元受伤原因 机械伤车祸受伤时间 ＜2周2周至1个月＞1个月受伤部位 左上肢右上肢左下肢右下肢手术次数 1次2次或3次≥4次例数162 37 7 142 64 158 48 28 112 11 13 42 126 29 51 181 25 90 49 67 26 180 116 90 68 53 85 43 56 55 52 45 108 53侵入性反刍性沉思统计值ERI总分目的性反刍性沉思统计值统计值得分5.62±5.19 13.16±7.17 15.86±11.29 7.52±6.63 6.89±6.88 7.88±6.87 5.48±5.79 14.32±7.25 6.96±6.20 6.82±5.78 10.08±6.98 2.90±2.62 9.11±7.23 4.28±4.33 4.63±4.70 7.29±6.57 7.52±7.70 9.98±7.25 6.96±6.60 4.01±4.00 11.77±5.89 6.68±6.58 8.38±6.76 5.89±6.41 13.04±6.08 5.32±6.13 3.99±4.06 7.42±6.55 9.04±6.91 7.25±6.75 5.46±6.21 12.67±6.66 6.84±6.44 3.75±3.97 F=32.724①t=0.617 t=2.195①F=3.211①F=15.639①t=-0.039 t=-1.989①t=0.532 t=0.922 F=16.829①F=6.871①F=4.753①F=12.976①t=-0.159 F=8.269①F=3.722①t=-1.686 t=-1.013 F=17.823①t=3.735①t=2.676①F=5.097①F=5.800①t=-1.336 t=-2.812①t=2.586①t=0.925 F=59.054①F=2.625 F=6.909①F=21.870①F=1.825 F=0.887 F=27.924①得分11.50±3.82 10.57±3.93 8.14±3.85 11.21±3.25 11.23±5.03 10.92±3.79 12.18±4.04 9.14±3.56 10.94±3.00 10.64±4.34 10.92±5.89 13.60±4.33 10.44±3.34 11.41±4.01 13.01±4.47 11.05±3.86 12.44±3.93 10.34±3.23 11.35±4.12 12.30±4.26 10.27±3.92 11.36±3.87 10.55±3.14 12.07±4.57 9.85±2.99 12.19±3.63 11.71±4.38 10.77±3.80 10.43±3.41 11.80±4.24 11.83±3.94 10.16±3.02 11.44±3.75 11.66±4.63 F=2.240得分17.12±6.14 23.73±8.71 24.00±13.86 18.73±7.25 18.13±8.02 18.80±7.54 17.67±7.31 23.46±9.40 17.89±6.85 17.45±6.76 21.00±10.94 16.50±4.94 19.56±7.97 15.69±5.60 17.64±6.73 18.34±7.44 19.96±7.80 20.32±7.98 18.31±7.98 16.31±5.70 22.04±8.48 18.03±7.22 18.93±7.26 17.96±7.79 22.90±7.14 17.51±6.75 15.69±6.60 18.19±7.60 19.46±7.22 19.05±8.00 17.29±7.12 22.82±8.21 18.29±6.66 15.42±6.83 F=13.518①

2.3 大面积毁损伤病人反刍性沉思水平影响因素的多元线性回归分析 以单因素分析结果有统计学意义因素进入回归方程，以侵入性反刍性沉思为因变量进行多元逐步回归分析，结果显示，年龄、受伤原因、受伤时间及已花费医疗费用进入回归方程（F=30.737，R=0.766，ΔR2=0.567）；以目的性反刍性沉思为因变量，文化程度进入回归方程（F=4.374，R=0.367，ΔR2=0.104）；以反刍性沉思总分为因变量，年龄和受伤时间进入回归方程（F=11.494，R=0.538，ΔR2=0.264）。见表3。

表3 大面积毁损伤病人反刍性沉思影响因素的多元线性回归分析

多元逐步回归分析结果显示，受伤时间是影响大面积毁损伤病人反刍性沉思的主要影响因素。不同受伤时间毁损伤病人反刍性沉思变化趋势显示，随着受伤时间的增长，病人侵入性反刍性沉思水平不断下降，目的性反刍性沉思水平呈平稳增长状态。创伤后2周内侵入性反刍性沉思水平高于目的性反刍性沉思水平，2周之后目的性反刍性沉思水平高于侵入性反刍性沉思水平。

2.4 大面积毁损伤病人受伤不同时间反刍性沉思与创伤后成长的关系 在各时间段内，反刍性沉思总分与创伤后成长总分相关性无统计学意义（P＞0.05）；病人侵入性反刍性沉思与创伤后成长总分呈负相关（P＜0.05）；病人受伤时间＜2周，目的性反刍性沉思与创伤后成长总分相关性无统计学意义（P＞0.05）；受伤时间≥2周，目的性反刍性沉思与创伤后成长总分呈正相关（P＜0.05）。见表4。

表4 不同受伤时间病人反刍性沉思与创伤后成长的相关性（r值）

3 讨论

3.1 大面积毁损伤病人反刍性沉思水平处于中等偏下水平 本研究206例大面积毁损伤病人侵入性反刍维度得分为（7.32±6.70）分，目的性反刍性沉思得分为（11.22±3.88）分，其中侵入性反刍性沉思得分低于董超群等[6]对意外创伤病人[（9.77±7.94）分]，目的性反刍得分与董超群等[6]的调查结果不一致。分析原因可能与本研究的调查群体和研究对象所处的疾病阶段不同有关，本研究对象为入住我院骨科病房行手术治疗或者门诊需再次治疗的病人，而董超群等[6]的研究对象为行康复治疗的病人。病人所处的治疗阶段不同，心理历程也不同，病人经历了不同调试过程，心理恢复程度也不同。本研究结果显示，大面积毁损伤病人目的性反刍性沉思得分高于侵入性反刍性沉思得分，提示大面积毁伤病人更倾向于从正性方向开始理解创伤事件、构建事件意义及解决问题等。

陈建辉等[9]对鼻咽癌病人放疗期反刍性沉思水平进行调查，其中侵入性反刍性沉思得分为（15.39±4.37）分，目的性反刍性沉思得分（14.16±3.74）分。其研究结果高于本研究，分析原因可能与疾病本身有关。我国传统文化中病人对于癌症的认识与死亡关联，放疗引起的并发症对病人的认知加工产生影响。不同疾病病人认知加工能力存在差异，提示护理人员首先要认识到积极和消极两种沉思方式，促进病人心理状态向积极沉思方式转变，加速个人心理成长。

3.2 大面积毁损伤病人反刍性沉思的影响因素

3.2.1 年龄 反刍性沉思通过对负性事件的认知加工，可以从中寻求益处，优化心理健康。然而过度的反刍性沉思还可能会增加痛苦、焦虑和抑郁。本研究发现，年龄是影响反刍性沉思总分的主要因素。与陈真真[10]对膀胱癌术后病人反刍性沉思、心理韧性与创伤后成长的关系调查结果相一致。年龄越大，病人侵入性反刍性沉思水平越高，目的性反刍性沉思水平越低。本研究将年龄分为18～44岁、45～59岁和60～66岁3个年龄段，3组反刍性沉思总分和两个分维度得分差异均有统计学意义（P＜0.05），表明年龄是影响侵入性反刍性沉思和反刍性沉思总分的主要因素。年龄越大，毁损伤病人侵入性反刍性沉思水平越高。提示年龄越大，病人对创伤事件负性影响的理解程度越深刻。可能因为年龄越大，生活阅历相对越丰富，对于创伤事件带来的负面作用考虑的越多。随着年龄增大，病人的心理调适能力水平逐渐降低。本课题组前期已发表的研究结论显示，不同年龄段病人创伤后成长水平差异有统计学意（F=16.332,P＜0.001),随着年龄的增长，大面积毁损伤病人的创伤后成长水平逐渐降低，表明年轻的毁损伤病人在手术治疗和康复过程中更能以积极的心态去面对[11]。该研究结论与张爱华[12]在癌症病人人群中的结果相一致。颜婷婷等[13]也提出可尝试运用改变侵入性反刍性沉思伤者的注意偏向的干预措施来引导伤者使其认知加工资源更多地投入创伤事件的积极面,促进其创伤后的心理调适过程。提示临床护理工作者更应关注年长病人的心理状态变化，给予针对性心理支持帮助，引导其建立正性情绪。

3.2.2 文化程度 本次研究结果显示，不同文化程度病人其目的性反刍性沉思水平差异有统计学意义（P＜0.05）。研究结果与多项研究[9,14-15]对反刍性沉思水平的调查影响因素的研究相一致。一致认为，文化程度越高的病人会更早地出现积极和主动的认知加工，获取信息的途径也较多，经历危及生命的创伤性事件后，也更加愿意主动关注疾病治疗及康复知识。

3.2.3 受伤原因 本研究调查对象受伤原因以机械伤和车祸为主，不同受伤原因的大面积毁损伤病人在侵入性和目的性反刍性沉思水平差异有统计学意义,其中机械伤的病人侵入性反刍性沉思水平高于车祸伤。因此，提示临床护理中应尤其关注因机械伤导致大面积毁损伤病人的心理状态。不管是机械伤还是车祸伤均为意外伤害，目前，意外伤害已成为导致伤残乃至死亡的重要因素之一。据报道，道路交通伤害已成为我国男性居民和城市人群的第一死亡原因[16-17]。根据常华兰[18]对骨科住院病人意外伤害分布及对策研究结果显示，交通事故原因的病人住院天数最长，且其致毁损伤病人显著多于其他损伤病人。呼吁政府相关部门加强对意外伤的预防宣传，提高群众意外伤的防护意识，降低意外伤的发生率。

3.2.4 受伤时间 本研究发现，2周是反刍性沉思水平发生改变的时间点，根据多元逐步回归分析结果，受伤时间是影响侵入性反刍性沉思和反刍性沉思总分的重要因素。不同受伤时间毁损伤病人反刍性沉思变化趋势显示，受伤时间＜2周的伤者侵入性反刍性沉思得分高于目的性反刍性沉思，≥2周的伤者目的性反刍性沉思得分高于侵入性反刍性沉思。提示创伤时间＜2周的病人更容易反复、被动地关注创伤性事件，这可能由于距创伤发生时间较短，事件的突发性和严重性以及创伤带来的疼痛不断刺激病人关注创伤事件本身带来的痛苦而弱化了伤者主动积极地对事件的思考。受伤时间≥2周的病人开始更多地进行主动的思考，其内容涉及病人对创伤事件的理解、探索内心感受以及积极寻找解决问题方法。提示临床护理人员需掌握反刍性沉思随时间的变化规律，精准施护，引导病人对疾病正确认知。

3.2.5 医疗费用 大面积毁损伤病人的治疗多需要采用显微外科组织移植修补技术，如腓动脉骨皮瓣治疗小腿中下段开放伤，腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损等，其治疗时间长,病人可能面临移植组织坏死再次手术的风险。病人住院时间长，手术次数多，住院治疗后使得家庭经济负担沉重。本研究结果也显示，已花费医疗费用是影响病人侵入性反刍性沉思的因素。赖旭南[19]对个人直接经济负担的调查研究显示，绝大多数老年髋部骨折住院病人认为手术内置物及相关耗材费用、药物费用自付比过高导致住院经济负担过重。对于异地就医病人，反复住院、医保支付异地报销比例的降低等诸多因素给病人带来很大的经济负担，尤其是低收入人群。

3.3 反刍性沉思与创伤后成长的关系 Calhoun等[20]在其创伤后成长模型中提出，反刍性沉思是个体在经历创伤事件后向积极方向转变的一种主要的认知加工过程。反刍性沉思是创伤后成长过程的重要因素。国外学者对反刍性沉思和创伤后成长关系的研究表明，事件后立即发生的反刍性沉思可促进认知加工，加速问题的解决，积极预测创伤后成长，后期的反刍性沉思可能反映个体不能成功应对创伤性事件或未在事件中发现意义，则是创伤后成长的抑制因素[21]。本研究结果显示，侵入性反刍性沉思可负向预测创伤后成长，目的性反刍性沉思可正向预测创伤后成长。

近年来，研究者关于不同类型反刍性沉思在个体创伤后不同阶段对其创伤后心理调适的作用持有不同的观点[22]。本研究相关性分析结果显示，大面积毁损伤病人反刍性沉思总分与创伤后成长相关性无统计学意义，并探讨了不同受伤时间的不同类型反刍性沉思与创伤后成长之间的关系，结果显示，受伤时间＜2周，目的性反刍性沉思与创伤后成长总分相关性无统计学意义；侵入性反刍性沉思与创伤后成长总分呈负相关。Kane等[23-24]的研究也显示，当反刍性沉思变量引入后，创伤后应激症状与创伤后成长关系则由正相关转变为负相关，则提示反刍性沉思是一种可促使创伤个体由消极认知向积极认知转变的一种加工过程。颜婷婷等[13]对反刍性沉思不同类型的意外创伤者的注意偏向特点的研究结果显示，目的性反刍性沉思伤者存在对正性情绪图片的注意偏向，有利于其创伤后成长；侵入性反刍性沉思伤者存在对负性情绪图片的注意偏向，有碍伤者创伤后的心理调适。提示临床医务人员应关注毁损伤病人创伤早期侵入性反刍性沉思的出现，侵入性反刍性沉思可有效预测创伤后的应激症状。早期的侵入性沉思对病人创伤后成长起到一定的保护作用，根据Tedeschi等[25]在创伤后成长理论研究中指出，最初的侵入性沉思可唤醒个体最初的创伤记忆，促使其采取积极、主动的思考过程，进而改变认知方式获得创伤后成长，而持续存在的侵入性反刍性沉思则表明个体尚处于持续的心理冲突中，提示个体心理适应不良。

4 小结

本研究对大面积毁损伤病人受伤时间和侵入性反刍性沉思变化趋势进行分析，结果显示呈不断下降趋势。提示临床护理人员关注反刍性沉思水平的筛查，尤其是侵入性反刍性沉思的变化。本研究结果还显示，受伤时间≥2周，目的性反刍性沉思与创伤后成长总分呈正相关（P＜0.05）。提示临床护理人员应及时了解创伤病人认知加工过程，纠正病人不良认知思维，促进挖掘自身潜在能力，使伤者获取更多的成长和智慧，促进其身心康复。对于不同类型的反刍性沉思预测创伤后应激症状和创伤后成长的轨迹，需要开展纵向性研究探索反刍性沉思发展变化轨迹。