透明质酸注射填充上睑凹陷伴随重睑形态不良的临床疗效观察

陈坦，田天，程宁新，武金山

（广州市韩妃医疗美容医院,广东广州，510050）

凹陷的上睑影响东方人面部美观，上睑凹陷合并重睑形态不良，更加重面部衰老及憔悴等感观印象。常见的重睑形态不良包括：重睑形态过宽、过浅、过短及多层皱褶等[1]。矫正上睑凹陷的方法，主要包括局部手术扩充容眶隔容量、自体微粒脂肪填充、微创注射以及上述方法的联合应用[2]。李东等[3]通过眼轮匝肌后脂肪层注射自体脂肪颗粒矫正上睑凹陷并对伴随的过宽重睑、假性上睑下垂及多层重睑有改善作用。近年来，随着微创注射美容的普及，通过微创注射美容方法对上睑凹陷进行改善，经过3年术后随访，仍能取得良好效果[4]。2018年3月-2019年3月，笔者对25例上睑凹陷合并重睑过宽、过浅、过短及多层皱褶的求美者进行透明质酸注射改善，取得良好的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共25例求美者，其中女性22例，男性3例，年龄23～50岁，平均年龄36岁。适应证：上睑凹陷合并重睑形态不良。上睑凹陷为轻至中度，23例为生理性凹陷，2例为重睑术后凹陷；重睑形态不良类型包括重睑形态过宽7例、重睑过浅合并重睑过短4例、重睑过宽合并多层皱褶10例、重睑过宽合并多层皱褶及轻度上睑下垂4例。其中4例行上睑凹陷脂肪填充术后，2例行重睑术后。排除标准：①孕妇、合并严重基础性疾病者（自身免疫性疾病、血液疾病、心功能不全者等）；②出凝血功能障碍或长期使用抗凝药物停药不足两周者）；③有传染性疾病、精神性疾病、心理不健全或不稳定者；④局部感染及皮肤病者。

1.2 材料

注射用修饰透明质酸凝胶（爱芙莱，规格：1ml，爱美客技术发展股份有限公司）；盐酸利多卡因；23 G钝针。

1.3 治疗方法

求美者取半卧位，常规消毒。平视前方，划线标记改善填充区域。

先常规行一侧凹陷上睑的治疗，于正常重睑皱折线外端水平与眶骨缘交界处取进针点，局部注射利多卡因0.1ml，锐针破皮后予23G 钝针垂直进针，到达眼轮匝肌下层后斜向上内行走至眶隔前间隙中，睁眼状态下沿治疗区域内退针缓慢点状注射，观察凹陷区域变饱满恢复至自然上睑容量80～90%状态，退针，剂量为0.3～0.5ml 一侧，同时适度按摩塑形达到平整的外观。

重睑形态过宽：通过上睑凹陷的填充后按摩塑形后，针对重睑过宽的一侧进行调整，用23G钝针于原进针点入针，睁眼状态下在重睑皱褶上缘皮下浅层进行适当的剥离松解后予微量点状注射法（0.01ml/注射点位）退针给药，剂量0.05-0.1ml，观察双侧重睑对称度，基本对称后结束治疗。

合并重睑线过浅过短：部分重睑线过短过浅通常可通过矫正上睑凹陷的基础注射得到改善，若改善程度不满意，用23G 钝针于原注射进针点入针，睁眼状态下在重睑短或者浅的正常褶皱线位置上方皮下进行剥离松解后，微量点状注射，剂量0.05-0.1ml 方法基本同上，注意两侧对称性。

图1 典型案例1 1a.术前上睑凹陷合并重睑过短过浅；1b.术后即刻；1c 术后18 个月

合并重睑多层皱褶：多层皱褶通常在上睑凹陷注射后得到部分改善，正常重睑线位置至额睑沟区域内的重睑多层皱褶，在睁眼状态下于皱褶线皮下、眼轮匝肌下进行适当松解剥离后给予微量注射，退针给药，剂量0.05～0.1ml,正常重睑线位置至睑缘区域内异常皮肤皱褶不予治疗；同法治疗另一侧上睑，观察两侧上睑形态对称情况，酌情调整。

术毕即刻双侧上睑凹陷形态平复饱满，重睑形态不良得到改善，双上睑形态自然。

2 结果

随访求美者25例，随访时间18～24个月，平均21个月。25例求美者治疗后即刻上睑凹陷均到得明显改善，其中21例重睑过宽变窄，4例过短过浅重睑皱褶变深变长、线条流畅，14例上睑多层皱褶改善为正常重睑或皱褶减少，4例上睑下垂无变化。术后2～3天出现局部肿胀6例，4例于术后7～10天左右缓解，2例于术后1周后仍肿胀明显，重睑宽度变窄加重，予肿胀区域皮下浅层注射3单位玻璃酸酶（5单位/0.1ml）调整，局部按摩，24小时后肿胀消退；3例进针点局部皮肤淤斑，7～10天自行消退。术后无一例发生血肿、血管栓塞、感染等严重并发症，随访期内未见皮下结节与凹凸不平等并发症发生。

3 讨论

图2 典型案例2 2a.术前上睑凹陷合并重睑过宽；2b.术后即刻；2c.术后10 个月

图3 典型案例3

图4 典型案例4

参考亚洲人与高加索人上睑形态与解剖的差异，足够的上睑脂肪容量是形成良好的符合亚洲人的重睑形态的基础，上睑板上方与眶上缘之间区域脂肪容量减少，会出现不同程度向内凹陷症状[5],临床上可分为生理性上睑凹陷与医源性上睑凹陷(如行重睑手术时眶隔脂肪去除过多)[6]，上睑凹陷可能会导致不同程度上睑形态变化，包括但不仅限于重睑过宽、过浅、过短及多层皱褶等。上睑凹陷可通过局部手术扩充容眶隔容量、自体微粒脂肪填充、微创注射以及上述方法的联合应用[7]进行矫正。本组采用透明质酸进行注射矫正上睑凹陷伴随重睑形态不良，经过两年术后回访结果显示：透明质酸对上睑凹陷伴随的重睑过宽、过短、过浅及多层重睑有矫正及改善作用。

通过透明质酸这一软组织填充材料来进行上睑治疗，相比于传统切开手术和自体脂肪颗粒填充，对畏惧切开手术或无手术恢复期求美者而言，本方法是一种疗效确切、操作相对简单、安全、基本无恢复期的微创注射治疗手段，即便后期求美者选择手术治疗，只需溶解酶将填充的玻尿酸溶解即可，不影响手术效果。优点：材料来源方便、操作快捷、安全高效；对比脂肪颗粒在皮下脂肪层容易出现凹凸不平、可触及的结节[8]，它更适合在皮下脂肪层的注射，通过微量点状注射，有效避免出现不平及结节；缺点：透明质酸具有吸水膨胀特性，在上睑皮下浅层注射时往往会肿胀明显，在这一层次注射时需微量点状注射，小总量，治疗终点应该要考虑吸水膨胀增加容量的效果，宁少勿多；透明质酸在体内维持有一定时限性，后期可根据吸收情况适时适量补充，但相比其他部位而言，上睑治疗维持时间更持久，术后3年仍保持90%满意度[9]。其机制可能是玻尿酸注入眶隔前间隙这一潜在的腔隙内，且压力相对较小，血管少，对玻尿酸吸收有一定影响，其确切机尚需制进一步研究。

通过容量的补充来矫正上睑凹陷伴随的重睑过宽、过浅、过短及多层皱褶，需探寻上睑皮下组织对正常重睑形态的意义。上睑皮肤在睑缘上方有一横行皮肤皱褶，当睁眼时此皱褶以下的皮肤向上、内侧移动而形成重睑[10]，我们假设动力系统正常，皱褶线以下的皮肤向上、内侧移动，而上睑凹陷容量不足，皱褶线以上皮肤没有形成良好的覆盖这一横行皮肤皱褶，就会形成重睑过浅、短、宽[11]。基于“覆盖”这一原则，重睑过宽等的矫正方法为不改变正常睑缘与重睑线的距离，通过增加皱褶线上皮下的容量，增加睁眼状态时皱褶线上皮肤向下覆盖的程度，达到修饰过宽、过浅及过短重睑的目的。多层重睑改善方法是通过上睑深（眶隔前间隙）及浅层（皮下脂肪层）的容量补充支撑开上睑的多层皮肤皱褶，正常重睑线至睑缘区域皮肤皱褶不予治疗，同时通过正常重睑线上皮肤向下覆盖部分这一区域的皱褶，视觉上得到减少多层重睑的效果[12]。本组治疗中有两例为重睑术后致上睑凹陷合并多重睑，均为单侧，局部瘢痕不明显，通过治疗效果良好。

综上所述，透明质酸注射矫正上睑凹陷伴随的重睑过宽、过浅、过短及多层皱褶方法效果确切、安全，求美者满意度高。但本次研究中样本量偏小，随访时间不够长，在今后临床工作中，，还需进一步扩大样本量，并研究注射用透明质酸钠在长期维持上睑软组织容量的具体机制。