1056 例内窥镜辅助下假体隆乳术的回顾性研究

赵敬国，周 壮，闫书禄，张 梅，杨丽萍，陈德法

（1.成都画美医疗美容医院，四川 成都，610000；2.重庆华美整形美容医院整形外科，重庆，400010）

内窥镜技术可在传统隆乳手术的基础上将盲视操作转化为直视下手术，使术后乳房形态更好，更加逼真，明显降低了手术风险及并发症，目前已广泛应用于假体隆乳手术[1-3]。笔者医院2017年5月-2019年12月，经腋窝入路，在内镜辅助下，采用钝性剥离联合电钩进行假体囊腔剥离，沿乳房下皱襞切断胸大肌起点，形成双平面腔隙，完成假体隆乳术1056例（2112侧），并进行了6～18个月的随访。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组患者共1056例（2112侧），均为女性；年龄18～50岁；初次手术患者1016例，二次修复手术者40例。术前诊断为原发性乳腺发育不良或哺乳后乳腺萎缩，无明显乳房下垂，排除乳腺炎、乳腺肿瘤等疾病。本组患者全部使用毛面假体，其中使用圆形假体76例，解剖型假体980例。假体容量为200～375ml。

1.2 手术方法

1.2.1 术前设计

患者取站立位，测量乳房基底宽度（BW）、胸骨切迹-乳头连线（SN-N）、乳头-乳头连线（NN）、皮肤前拉延伸度（APSS）、乳房上极指捏厚度（STPTUP）、乳房下极指捏厚度（STPTIBF）及乳房下极松弛度等。

解剖型假体的选择：首先确定假体的最大宽度：小乳房基底宽度1.0cm 。如果乳房较小，边界不清楚，以距前正中线1.5cm 为内侧界，腋前线为外侧界，直线距离为乳房宽度。其次确定假体的宽度/高度比例。如果胸乳距较乳头间距长2.0cm以上，可以选择全高系列假体；如果乳头间距较胸乳距长2.0cm以上，可以选择低高系列假体；如果胸乳距与乳头间距之差小于2.0cm，可以选择中高系列假体。最后确定假体的凸度。一般情况下首选中凸系列假体；如果乳房较松弛或需要更大的体积，可以选择高凸系列假体；如果乳房皮肤紧张，可以选择低凸系列假体。以上三个参数确定后，就可以确定解剖型假体的型号和大小。选择乳房假体大小应仔细与受术者商讨，并根据原有乳房的大小来设定。

圆形假体的选择：由于圆形假体没有宽度/高度比例的问题，因此省略掉上述的第二个步骤，其他步骤相同。

假体囊腔范围：上缘为第2肋间，内侧界线为胸骨中线旁开1.5cm，外侧界限为腋前线，新下皱襞位置根据乳房皮肤松弛度及假体大小确定，一般不超过第6、7肋间。

1.2.2 术中操作

(1)全身麻醉成功后，术区常规消毒，铺巾，配制加入1:200 000肾上腺素的0.25%利多卡因肿胀液。切口部位及腋区拟分离的皮下部位辅以局部肿胀麻醉每侧共计20ml 。于新乳房下皱襞中点进针，沿着肋骨表面，向胸大肌后间隙每侧注射肿胀麻醉液120ml。(2)沿腋窝标记的切口线逐层切开皮肤、皮下脂肪层，沿脂肪浅层锐性剥离至胸大肌外缘，于胸大肌与胸小肌间进入胸大肌后间隙，用隆乳剥离子沿术前标记假体囊腔范围适度剥离，在内镜辅助下，用电钩进行假体囊腔精准剥离，沿乳房下皱襞切断胸大肌起点，注意避免切断胸大肌胸骨缘起点，以形成双平面腔隙。(3)接触假体前，应更换手套，进行手部冲洗。用含抗生素生理盐水冲洗腔隙，检查假体有无渗漏，采用反复轻压方式植入假体，调整假体位置正确后，沿囊腔外侧缘置入负压引流管。（4）依次缝合皮下组织及皮肤，并固定引流管。

1.2.3 术后处理

（1）术毕，乳房四周垫敷料，使乳房固定并塑形，再适当加压包扎。

（2）引流管接负压球，放置3～5d 。一般每侧每天引流量小于20ml，颜色呈淡红色时，即可考虑拔除引流管。（3）应用抗生素3～5d，酌情使用止血药。（4）术后7～10d 拆线，切口酌情应用抑制瘢痕增生药物。（5）术后1个月内避免上肢剧烈运动。（6）术后用塑形弹力套压迫乳房上级，防止假体上移，持续1～3个月。（7）术后3～4周，建议采用俯卧位压迫胸部的按摩方式，每天按摩30分钟以上，持续3～6个月。

2 结果

本组1056例（2112侧）术后随访6～18个月，1006例（95%）患者对术后乳房形态，大小及手感满意；16例（2%）出现Ⅲ～Ⅳ级包膜挛缩，129例（12%）出现乳头乳晕复合体感觉异常，156例（15%）可触及假体边缘，26例（2%）出现假体移位。未出现感染、双泡畸形等并发症。无患者诊断为原发性乳腺癌及乳房假体相关性间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）。

典型病例

女性，27岁，自觉双侧乳房偏小，外形不满意。来院要求假体隆乳手术，门诊以“小乳症”收入院。在内窥镜辅助下行腋窝入路双平面假体隆乳术。术中双侧乳房均植入CPG332系列270 cc 假体。患者对术后乳房形态，大小及手感满意。（图1）。

图1 典型案例 a.术前正位；b.术后12 个月正位；c.术前侧位；d.术后12 个月侧位

3 讨论

内窥镜技术应用于隆乳手术，是在传统隆乳手术的基础上将盲视操作转化为直视下手术。笔者手术方法为通过腋窝入路，在内镜辅助下，用电钩进行假体囊腔剥离，沿乳房下皱襞切断胸大肌起点，以形成双平面腔隙，把假体下半部分置于乳腺组织后，上半部分置于胸大肌后，兼具乳腺后及胸大肌后假体隆乳术的优点，术后乳房形态更加自然、逼真，降低了包膜挛缩的发生率，明显降低了手术风险及并发症，更适合于乳房轻中度下垂、解剖情况复杂的隆乳手术和隆乳术后的修复[4-7]。

假体隆乳术主要步骤为植入假体的腔隙的形成。胸大肌与胸小肌之间是一个天然的疏松结缔组织间隙，该层仅有少量细小的血管穿支，是相对无血管区，解剖分离较为容易，是胸大肌下隆乳的解剖学依据。采用隆乳剥离子在疏松泡沫层沿术前标记假体囊腔范围适度剥离，可以减轻对组织的损伤，缩短手术时间，然后在内镜辅助下，用电钩进行假体囊腔精准剥离，沿乳房下皱襞切断胸大肌起点，注意避免切断胸大肌胸骨缘起点，以形成双平面腔隙。

包膜挛缩是假体隆乳术后最常见并发症。文献报道，包膜挛缩发生率约0.5%～30%[8-10]。然而包膜挛缩的发病机制未明确，研究发现其发生可能与以下因素有关[11-13]：①亚临床感染；②假体形状、大小及表面纹理；③切口部位选择；④假体置入的层次；⑤无菌性炎症。本组中有16例患者出现乳房Ⅲ～Ⅳ级包膜挛缩，发生率为2%。低于Calobrace MB[8]报道毛面乳房假体植入术后2年出现4%包膜挛缩发生率，其原因与下列因素有关。本组患者置入假体均为毛面假体，置入平面均为双平面，该平面置入假体较乳腺下及胸大肌下置入假体发生包膜挛缩率低。术前依据患者胸部具体情况，选择合适的假体。在内窥镜辅助下，术中精确剥离出适合假体腔隙，确切止血，最大程度避免对人体组织的损伤，术后负压引流，避免术后出血和血肿。采用有效的抗生素冲洗囊腔，尽可能减少亚临床感染，防止异物进入囊腔，及有效按摩是预防包膜挛缩的有效手段。

假体移位是隆乳术后常见并发症[7]，常由不恰当的剥离、错误的切口、假体植入位置不准确及包膜挛缩引起。假体向上移位多由于胸大肌下附着点及下外侧胸肌筋膜分离不充分。假体向下移位可导致双乳畸形，多由于过度剥离乳房下皱襞以及新下皱襞定位不准确。假体向内移位可导致并乳畸形，其原因多为剥离腔隙时太靠近胸骨中线。假体也可以向外移位，多见于外侧分离超过腋中线。本组中有26例（2%）出现假体向上移位，早期可以通过外包扎将乳房固定在合适的位置，若无效则需要手术矫正。

本组中有129例（12%）患者术后出现乳头乳晕复合体感觉异常，其中92例为感觉减退，37例为感觉过敏，乳头、乳晕的感觉主要来自第4肋间神经外侧皮神经的浅支和深支以及前皮支[14]，第4肋间神经前皮支走行表浅，不在术野内。在分离假体腔隙时，若第4肋间外侧皮支的走行干扰假体置入通道，术中将离断该神经，从而导致术后乳头乳晕复合体的触觉受到影响[15]。保护肋间神经向乳头的分支不受损害，是保持乳头良好感觉的重要途径，至少应保持其中之一的神经支配不受损害，这一点十分重要。

本组中有156例（15%）患者，术后在乳房外下方及乳房下皱襞处可触及假体边缘。该患者普遍体型纤瘦，皮下脂肪量不足，胸部软组织覆盖量较少。解剖上，乳房外下方已无胸大肌覆盖，乳房下皱襞处已离断胸大肌，亦无胸大肌附着，更容易触及假体边缘。术前依据患者胸部具体情况，选择合适的假体。术中在剥离假体囊腔过程中，尽可能减轻对组织的损伤，避免剥离范围过大，适度保留胸大肌筋膜，联合应用自体脂肪移植的方式获得局部改善。

本组95%患者对术后乳房形态，对称性及手感满意。为了给患者提供一个更为形象化的术后乳房大小的概念，术前通过3D 模拟，依据测量乳房径线以及与患者讨论合适安全的乳房假体选择范围，并根据原有乳房的大小来设定。中国妇女的正常乳房重量为250g～350g，如按容积计算，正常中国成年未婚女性乳房平均体积约为325ml 。这一术前假体选择方式患者满意度高，减少了因假体尺寸更换而进行二次手术的发生率[16,17]。

综上所述，内窥镜辅助下腋窝入路双平面假体隆乳术具有腔隙剥离精准，止血更彻底，双平面构建更确切，切口隐蔽，恢复快，术后乳房形态更好，更加逼真，降低了包膜挛缩的发生率，明显降低了手术风险及并发症，更适合于乳房轻中度下垂、解剖情况复杂的隆乳手术和隆乳术后的修复。