违规污水处理 硫化氢中毒致3死

文/甘肃省张掖市应急管理局

2020年9月14日22时01分，位于甘肃省张掖市高台县工业园区盐池工业园（以下简称“盐池工业园”）的张掖耀邦化工科技有限公司（以下简称“耀邦公司”）污水处理厂发生较大硫化氢气体中毒事故，造成3人死亡，直接经济损失450万元。

事故经过

耀邦公司污水处理厂于2019年11月建成，污水处理厂主要有1至7号废水池、中和车间、三效蒸发车间及相应的污水生化处理设施，此次事故发生在企业污水处理厂中和车间。

2020年9月14日13时，污水处理厂厂长孙某安排4人检修三效蒸发车间三楼蒸发器和楼顶风机管道、阀门，14时30分三效蒸发车间开机运行。14时10分叉车司机将2方桶（每桶250kg）盐酸运至中和车间北侧盐酸泵旁。15时左右孙某使用橡胶管将中和车间原蒸镏釜部分盐酸引入6号废水收集池。

19时39分，夜班工人万某、苏某、刘某对6号废水池进行液位检测和pH值测定，并对放酸管进行检查，打开放酸阀后返回三效蒸发车间。

21时57分监控录像显示，6号废水池有白色雾状气体溢出并向西北方向扩散，21时58分散去。

22时01分，刘某、万某、苏某从三效蒸发车间依次进入中和车间后，万某先晕倒，刘某快速从中和车间北门跑出后晕倒在中和车间与三效蒸发车间之间的过道处，苏某从中和车间南门跑出后二次进入车间试图对万某施救，随即倒在车间内南门右侧。

22时46分，公司安全环保部员工金某在巡检时发现晕倒的刘某，立即打电话叫人救援，随即将刘某运至中和车间北侧路边进行施救。

23时50分，公司组织人员将万某、苏某、刘某送至高台县人民医院进行抢救，3人于2020年9月15日凌晨1时35分抢救无效死亡。

事故性质及原因

经调查认定，张掖市高台县张掖耀邦化工科技有限公司“9·14”较大中毒生产安全事故是一起企业违法组织试生产，在废水处理过程中违规操作，引起有毒气体溢出富集导致人员中毒死亡的较大生产安全责任事故。

直接原因

耀邦公司污水处理厂当班人员违反操作规程，将盐酸快速加入含有大量硫化物的6号废水池内进行中和，致使大量硫化氢气体短时间内快速溢出，且当班人员在未穿戴安全防护用品的情况下冒险进入危险场所，吸入高浓度的硫化氢等有毒混合气体，导致人员中毒，造成3人死亡。

间接原因

1.耀邦公司

一是未严格落实环境保护、职业病防护设施“三同时”制度。企业环境影响评价文件未依法经审批部门审查批准，擅自开工建设并投入使用；未组织编制职业病防护设施设计，在不具备职业危害防护条件的情况下，擅自试车。

二是擅自改变生产废水处理工艺和方式。未经环境保护主管部门同意，企业负责人及技术负责人擅自决定变更废水处理工艺，将尾气处理工艺由利用1号车间尾气处理系统处理，改变为将尾气引至中和车间东侧碱洗塔进行处理；项目设计生产废水处理方式为污水处理中和车间中和釜反应处理，但企业于2020年9月11日擅自将污水处理方式变更为废水池中和处理。

三是安全设备的安装、使用不符合法律法规规定。企业污水处理厂中和车间内未安装有毒气体检测报警系统、视频监控系统、自动排风机等安全设施，且车间外部安装的视频监控设备损坏。尾气管道上未装设防止烟气逆流的安全设施，致使硫化氢气体经尾气管道倒灌进入污水处理中和车间，造成人员中毒。

四是违法组织试生产。企业擅自于2020年8月中旬投料组织试生产；企业未对2020年9月13日专家提出的“SIS系统设施未安装、消防控制系统未安装、流量计未安装、特种作业人员持证不足”等15条隐患问题进行彻底整改，即违法组织试生产。

五是安全教育培训制度未落实。企业未对从业人员进行全面、系统的安全生产规章制度、岗位操作规程、生产操作技能培训；污水处理厂岗位操作工对操作规程、应急处置措施未掌握、不熟悉，操作工处理异常情况能力差，未佩戴防毒面具进入污水处理中和车间，导致事故发生。

六是安全风险辨识防控措施落实不严。企业对污水处理厂等重要部位的安全风险辨识不全面，企业安全管理人员、岗位操作工均对硫化氢气体泄漏等危害及应急处置方案了解不全面；安全风险防控能力不足，在发现污水处理池多次出现白色雾状气体异常溢出现象的情况下未及时处置。

七是隐患排查治理不彻底。企业未严格落实《危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则》(安监总管三〔2012〕103号)，隐患排查不彻底，致使隐患和问题长期存在，企业长期“带病运行”。

八是安全管理职责不落实。企业安全生产责任制不健全，安全生产职责不清；规章制度、岗位安全操作规程不健全。企业设备、工艺、安全管理差，操作规程内容简单，操作性差，没有详细的操作步骤和调控要求；监控摄像头不能对生产装置实施有效监控。

九是应急处置不到位。中控室值班人员未认真履行岗位职责，未及时发现6号废水池有大量白色雾状气体溢出的异常现象，致使未及时采取应急措施导致事故发生。

2.有关部门

高台县工业园区管理委员会未严格按照“三管三必须”（管行业必须管安全、管业务必须管安全，管生产经营必须管安全）和属地监管的要求履行安全生产监管职责；对耀邦公司违反国家安全生产、环境保护、职业健康法律法规的行为失察；对试生产企业安全生产危险危害的防范意识不强，未及时发现企业违规试生产、违规处理废水的问题，未督促企业严格落实安全生产主体责任。

张掖市生态环境局高台分局未监督企业严格落实污染防治措施“三同时”制度；未发现和纠正耀邦公司污水处理系统不按规定履行环境影响评价程序即开工建设、未按规定履行环保竣工验收程序即投入运行等问题；未严格履行生态环境保护综合行政执法检查职责，对耀邦公司污水处理厂的污水排放情况失察，未按要求对耀邦公司生产污水处理设施设备的运行及达标情况、废水排放情况进行检查监测。

高台县应急管理局未指导监督耀邦公司严格落实安全设施“三同时”制度；未按照国家和省市部署要求，扎实深入开展危险化学品安全专项整治三年行动；未严格履行安全生产综合监督管理职责，督促指导高台工业园区履行日常监管职责不力。

事故防范措施和整改意见

一是责令耀邦公司立即停止一切建设、试生产行为，严格按照国家关于建设项目安全设施、污染防治措施和职业病防护设施“三同时”的有关规定要求完善相关手续，组织对所有岗位安全风险有害因素进行辨识评估，并对现行污水处理工艺组织分析、论证，制定出切实可行的防范措施。

二是高台县工业园区要督促企业把隐患排查治理作为安全生产风险管理要素的重要内容，建立健全全员参与的隐患排查治理工作制度，定期组织开展隐患排查治理。对不符合安全生产要求，隐患严重而且难以整改的企业，要及时淘汰退出园区。

三是全市化工园区（张掖经济技术开发区循环经济示范园、高台工业园区、民乐生态工业园区）要进一步规范建设和管理，配备满足园区安全管理需要的人员，并有一定数量的具有化工安全生产实践经验的人员，切实落实园区安全监管责任。

四是全市各工业园区要进一步强化红线意识和底线思维，结合应急管理综合行政执法改革实际，不断完善安全生产责任体系建设，严格落实工业园区管理机构职责，确保责有人负、事有人干。

五是全市各级各部门要按照法定职责和“三管三必须”的原则，主动作为，严格履行安全生产监管职责，认真贯彻落实《安全生产法》《环境保护法》《职业病防治法》《甘肃省安全生产条例》等法律法规，以落实企业安全生产主体责任为抓手，进一步严格执法，加大执法检查力度。