双孔、三孔胸腔镜肺叶切除术联合纵隔淋巴结清扫术治疗肺癌的效果及对氧化应激反应的影响

卫琼琼（河南科技大学第一附属医院,河南 洛阳 471000）

肺癌是一种发病率与死亡率极高的恶性肿瘤。当前医疗环境下，采用手术方式进行病变组织的切除是控制癌症进一步发展的最有效措施[1]。随着腔镜技术日趋成熟，胸腔镜下肺叶切除术联合纵隔淋巴结清扫术成为非小细胞肺癌根治术的主流手术方式之一[2]。三孔法是临床上最常见的腔镜手术方式，其疗效确切、创伤小、恢复快，得到了医患的一致认可[3]。但大量研究发现，手术创伤与孔镜切口数量有关，减少术中切口数量能降低患者的术后应激反应，促进手术恢复[4]。鉴于此，本文通过比较双孔、三孔胸腔镜肺叶切除术联合纵隔淋巴结清扫术治疗肺癌的效果及对氧化应激反应的影响，探讨双孔法的优劣。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2020年1月-12月在我院接受手术治疗的62例肺癌患者纳入研究。纳入标准：①肺癌类型为TNM分期I-II期的非小细胞癌[5]；②未出现远处转移；③首次接受胸腔手术治疗；④符合手术指征且手术耐受；⑤年龄＜70岁。排除标准：①肺良性肿瘤或其他肿瘤；②术前接受放化疗；③一年内采用激素、免疫抑制疗法；④严重的心血管疾病、系统性疾病；⑤存在胸腔镜手术禁忌；⑥严重肺部感染、广泛性胸膜粘连；⑦血压过高且无法控制；⑧妊娠、哺乳期、先天性胸腔发育畸形。将符合上述标准的62例受试者根据手术方式分为双孔组（32例）及三孔组（30例）。其中，双孔组男17例，女15例，平均年龄（52.34±7.64）岁，BMI（20.39±1.46）kg/m2，肿瘤位置左肺15例、右肺17例，TNM分期I期19例、II期13例；三孔组男16例，女14例，平均年龄（53.54±7.72）岁，平均BMI（20.49±1.55）kg/m2，肿瘤位置左肺15例、右肺15例，TNM分期I期18例、II期12例。以上患者的一般资料无明显差异（P＞0.05）。

1.2 手术方法 双孔组、三孔组患者分别接受双孔、三孔胸腔镜肺叶切除术联合纵隔淋巴结清扫术。取侧卧位，气管双腔插管后采用吸入、静脉联合麻醉。双孔组：于患侧腋中线第8肋间作观察孔，换车腋前线4-5肋间作注操作孔，腔镜下病变清除肺叶，清肺门、纵隔淋巴结。三孔组在双孔组双洞基础上另于患侧肩胛下7-8肋间作副操作孔，切除肺叶及淋巴结清扫方法同上。手术完成后清洁胸腔、放置引流管，闭合切口。术后心电监护使用、常规抗感染治疗。

1.3 观察指标 ①统计两组患者的手术时间、失血量、淋巴结清扫枚数、胸管留置时间、下床活动时间；②手术前后采静脉血（试剂盒由联迈生物科技提供），采用酶联免疫法检测患者的超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽（GSH）、丙二醛（MDA）；③视觉模拟评分法（VAS）评估患者的疼痛程度，满分10分，分值越高，疼痛越明显[6]；④健康调查简表（SF-36）评估患者的生活质量，分值越高，生活质量越好[7]；⑤统计围术期并发症发生率，术后随访六个月，及半年内肺癌复发率、存活率。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，采用χ2检验，计量资料采用（±s）表示，采用t检验。P＜0.05提示有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标比较 两组间的手术时间、淋巴结清扫枚数、胸管留置时间均无明显差异（P＞0.05）；双孔组的VAS评分低于三孔组，失血量、下床活动时间少于三孔组（P＜0.05），见表1。

表1 两组围术期指标比较（±s）

表1 两组围术期指标比较（±s）

组别 例数 手术时间/h 失血量/ml 淋巴结清扫枚数/枚胸管留置时间/d下床活动时间/d VAS评分/分双孔组 32 2.37±0.45 90.23±15.46 21.28±3.37 4.25±0.34 1.35±0.21 4.55±1.28三孔组 30 2.41±0.49 102.34±17.52 19.96±3.42 4.34±0.37 1.62±0.39 5.62±1.54 t 0.335 2.890 1.530 0.998 3.423 2.982 P 0.738 0.005 0.131 0.322 0.001 0.004

2.2 氧化应激指标比较 术前，两组患者的SOD、GSH、MDA水平无明显差异（P＞0.05）；术后，两组患者的SOD、GSH水平均有上升，MDA水平均有下降，但双孔组变化更明显且双孔组的SOD、GSH水平高于三孔组，MDA水平低于三孔组（P＜0.05），见表2。

表2 两组氧化应激指标比较（±s）

表2 两组氧化应激指标比较（±s）

注：与治疗前相比，*P＜0.05。

组别 例数 SOD（μg/L） GSH（mg/L） MDA（mmol/ml）术前 术后 术前 术后 术前 术后双孔组 32 168.84±33.17 187.46±38.54* 25.47±5.64 42.93±6.49* 16.73±3.41 8.25±2.44*三孔组 30 161.27±35.74 166.24±36.58* 27.34±5.67 37.49±6.83* 18.16±3.59 10.76±2.61*t 0.862 2.223 1.301 3.210 1.608 3.913 P 0.391 0.030 0.198 0.002 0.113 ＜0.001

2.3 预后情况分析比较 双孔组患者的SF-36评分高于三孔组（P＜0.05）；两组间并发症发生率、半年复发率及生存率无明显差异（P＞0.05），见表3。

表3 两组预后情况比较

3 讨论

由于吸烟等不良生活方式的影响，肺癌更好发于男性群体，据统计，男性肺癌的发病率、死亡率在恶性肿瘤中位居榜首[8]。早期根治性切除病变肺叶、尽量清除淋巴结是治疗肺癌的唯一方法[9]。三孔胸腔镜肺叶切除术仍是目前国内最常用的操作方式，相比传统的开胸手术，三孔法不仅创口小、恢复好，同时能减少手术创口过大引起的并发症[10]。但由于三孔法中副操作孔位于肩胛下部，组织层厚、血运丰富，在切开过程中容易伤及大血管、神经组织，不仅增加术中失血量，也会对机体造成不小的创伤，再加上此处肋间隙狭窄，对手术操作也存在一定限制。随着腔镜技术的进步，副操作孔逐渐被淘汰，双孔法开始应用于临床，不同于三孔法，双孔法取腋中线处肋间隙较宽位置做观察孔及操作孔，不仅避免了腔镜器械对肋间隙的挤压，还能拓宽手术视野，便于术中观察[11-12]。不论是三孔法还是双孔法，手术创伤都是不可避免的。手术创伤对机体的氧化应激反应有激活作用，SOD和GSH能够有效清除机体内的自由基和脂质过氧化物，MDA是氧化反应终产物，是评估机体损伤程度的重要标志物[13]。SOD、GSH、MDA的动态变化在一定程度上可以反映机体氧化应激状态。结果显示，双孔组的SOD、GSH水平，SF-36评分均高于三孔组，失血量、下床活动时间、MDA水平、VAS评分均低于三孔组，说明双孔法能减少术中出血量，降低术后氧化应激反应，减少患者疼痛感，促进患者早期活动，提高患者的生活质量。这可能与双孔法取消副操作孔后能减少局部组织损伤，尽量保留肋间神经、血管有关[14]。而两组间手术时间、淋巴结清扫枚数、胸管留置时间及预后无明显差异，这可能与研究样本不足有关，但也能说明采用双孔法并未增加手术难度和手术风险，安全可靠[15]。

综上所述，与三孔胸腔镜肺叶切除术联合纵隔淋巴结清扫术相比，采用双孔法能减少手术创伤，降低术后应激反应，减少术后疼痛，促进患者恢复，且不增加并发症和复发风险，安全可靠，值得临床参考。