基层医疗卫生机构 内部控制的现状及改进措施

吴亚明

（榆树市弓棚镇卫生院，吉林 长春 130406）

基层医疗机构内部控制，国家已经有明确的指导方针，在财政部下发的相关指导意见中，明确了基层医疗机构内控的总体要求、主要任务和保障措施。经过基层医疗领导者和工作者的不断努力，相关问题已经得到了陆续的解决。但由于我国基层医疗机构所处的地域内综合环境不尽相同，导致基层医疗机构面临问题不尽相同，内部运行机制紊乱、管理权责不明晰、风险控制机制不足、财务流控问题频发，常规的医疗服务不到位，突发公众医疗事件的预警和应对能力不足。面对问题，亟需进一步深入开展基层医疗机构内部控制，让基层医疗机构迸发活力。

一、基层医疗卫生机构内控的必要性

首先，有助于提高财务管理、合理配置资金和使用效益，促进领导与财务人员之间有效和谐沟通、配合用好各项资金。其次，有益于及时有效防范单位内部各种风险，如有效地防范药品采购过程中商业贿賂等不良行为的发生，通过季、年盘点及时发现药房等重点科室是否有损公共财物的行为等。最后，通过制定严格可行的内部控制制度，建立关键的岗位，从而适应所有的职工为单位提供了良好的服务，使得各个部门的工作相互配合更加简单、高效、协调。比如由单位负责人全面负责，层层落实分工，把具体工作分配到每个人头上，可以帮助单位领导者全面监督医疗活动，及时阻塞漏洞，减少和规避风险的发生，在制衡中兼顾成本效益原则。既能发挥全体人员的积极性，又能从相互制约。

二、基层医疗卫生机构内控现状及存在的问题

（一）对相应的风险识别和预知不够

基层医疗机构的风险主要来自单位层面和业务层面。单位层面的风险，主要是内部工作组织层面和财务层面所遇到的重大不利因素。目前，基层医疗机构对这一层面的风险通常重视不足，即使识别到，主动的防控意识也不强，存在一定的得过且过思维。关乎基层医疗机构的经济、也就是入不敷出风险，涉及医疗规范的医疗安全问题，因诊断治疗不当导致的患者伤亡风险；涉及医疗资源的协调问题，缺乏联动，遇紧急医疗事件，中、重大医疗事件转诊渠道不畅风险；长期待遇不足引起的医护人员的流失，整体医疗能力下降风险等等。这些风险，在基层医疗机构中，往往是容易被忽略的。

（二）内部组织构架和职能系统性不足

基层医疗机构，本身的组织构架与大型医院无法相比，这是先天的不足。很多基层医疗机构对内部组织构架的建设不够重视，院长放管、副职或财务一把抓的情况非常多，没有相应的岗位职责，一人多岗、一岗多责的情况普遍存在，这种情况，若是在一般行政事业单位中，可以通过多部门的协调协作得以解决，但在基层医疗机构中，由于医疗行业的特殊性，就会造成一个人同时既做管理又做医生，很难做到专精，导致分身乏术，工作效能下降。另外，组织构架的混乱，还极容易造成权责不明晰，各个部门人员职能的系统性不够，出现不该管的乱管、改管的不管，互相推诿责任等现象，影响医疗服务质量。

（三）内部各项管理制度不健全

基层医疗机构的人才制度、管理制度、财务制度等专业医疗制度均不够健全。一方面，基层医疗机构人才制度灵活度不高，往往过度依赖上级单位调配和事业编制考试名额，导致机构内很难吸纳优秀人才；另一方面，对人才的培养制度也比较欠缺，很多优秀人才将基层机构作为跳板，业务熟悉了就离开，导致人才流失；管理制度缺乏，导致医疗机构内部各科室自主能力不足，尤其是专业能力不足，医患之间的矛盾时常发生，而后将问题推给机构，严重甚至导致整个机构运行受阻或停滞；财务管理制度执行不严格，医疗器械、用品的采购制度形同虚设，人情账、口头账等长期存在，影响医疗机构内外的整体营收，导致很多机构出现死账、烂账，久而久之影响机构服务质量。其他专业的医疗服务制度，如医疗废弃物处理制度、医疗文献管理制度等，均存在马虎大意，处理不当，造成二次污染或患者个人隐私泄漏的等问题，影响医患关系和谐。

（四）缺乏相应的监督与评估机制

基层医疗机构，缺乏自我监督意识，规范的监督机制不健全，长期不进行或者根本没有监督和评估。更为重要的是，在资金和财产管理两大方面，监督和审核工作形同虚设，导致出现了大大小小的违法活动，牟取私利的行为长期存在，导致机构资产无形流失、亏空，一旦出现紧急事件，就会出现运行问题。另外，在人事层面，很多基层医疗机构违反《执业医师法》《乡村医生从业管理条例》《护士条例》等相关执业法规，走关系顶岗现象严重，聘用没有相关职业资格的人员从事诊疗工作，严重影响了医疗服务的安全性。

三、基层医疗卫生机构内控改进相关措施

（一）全面提升风险意识，建立风险控制机制

提升全员的风险意识，从领导到工作人员，都要明确清晰的认识到风险控制的重要价值。在机构内部要建立相应的风险评估小组，形成明晰的责任制，要根据基层医疗机构的真实情况，进行有针对性的风险分析并形成报告，更新制定相应的风险评估方案，推行风险评估整改方案。针对高风险的环节，如财务、医疗责任、医疗资源、医疗人才分别进行定性、定量的风险控制。采用调查问卷、会议、专家咨询、政策分析、工作访谈等形式进行定性。在明确了风险性质后，采用统计方法进行推论，运用影响分析等模型对相应风险进行定量。分析后，明确相应的风险承担策略与方式，在不能完全规避风险的情况下，如何降低风险，在风险不可能避免的情况下，如何分担风险。可以规避的风险，如医疗事故、人才流失等，要严格要求相关部门和人员进行严格规避。

（二）加强管理能力完善组织结构与职能

完善内部组织构架，宏观层面要做到对机构内的相关职能部门进行梳理，不兼管、不兼职，做到抓管理的专心做管理，做采购的专心做采购，做医生的专心做医生，将岗位职能简单化，让领导和医务人员能够做到有所为有所不为，使各个部门均能发挥到最大。微观层面，要在各个职能部门内部，对相应的岗位权责进行明确和约束，内部的医疗技术讨论会、研讨会和管理会要经常开，做到小问题、小事务自行处理，大问题、大决定及时上会，必要时及时与上级主管领导碰头解决。基层医疗机构虽然规模有限，建立同大型医疗机构同样的组织构架略有难度，但我们还是要将这一工作有序进行，一点一滴地进行完善，这其中我们要强调的一点是，作为管理者，也要积极学习管理知识，多走出去到上级医院去考察观摩学习，汲取先进的组织管理经验。

（三）不断完善基层医疗机构内部制度体系

制度层面，基层医疗机构更应开展深度地评估和调研，首先要对现有的各项制定进行审定和评估，组织机构内部各部门的负责人进行研讨，做到透明、公开，坚决杜绝和摒弃人大于制度的僭越行为。建立规范和灵活的人才制度，除通过委派、事业编制考试以外，基层医疗机构还要“走出去，请进来”，通过多种渠道吸纳人才和培养人才，同时要积极地完善人才培养和福利制度，让更多的优秀人才愿意留下来，同时还要与上级医疗机构建立广泛的联系，邀请优秀医生来院进行专业技能培训和救治经验分享，帮助基层医疗结构内医护人员提升专业技能。针对老大难的财务管理问题，聘请专业的财务人员负责机构的财务管理工作，制定科学的财务管理制度，更重要的是要落实审查制度，要对医疗物品、人员开支、奖惩福利等的收入和支出进行严格的盘点，制定年度的财务计划，对机构账目进行月度、半年度和年度的审核，及时发现并弥补其中的漏洞和问题。针对其他专业的医疗制度，要严格执行国家的相关标准，医疗废物处理、转移等必须严格合规，杜绝乱丢乱弃的现象，防止出现人为原因造成的二次污染。诊疗过程中，要进行科学的评估，规划医疗器械使用标准，杜绝武断的诊断，专业机械必须由专业人员操作，做到科学处理、精准判断，为患者的生命安全负责。

（四）建立有理、有序、有利的监督管理机制

基层医疗机构，一定要有专门的监督与评价小组或内审机构，对内部的控制管理进行客观、独立、全面的评价，资金和财产管理首先要以国家相应法律法规为依据，各类预算、收支业务、采购等都需要进行重点的监督检查，预算的编制、执行是否得到了有效地落实，收支业务是否如期归口管理，相关凭据是否健全，采购审批流程是否合规，相关资料是否进行了严格保管和记录。财产管理方面，各类实物资产，如药品、医疗器械、医疗设备等是否进行了定期盘点，折旧、更新是否进行了核对，是否存在意外流失的情况，归口管理进行等等。针对人事问题，也要进行严格监管，人事部门有对医护人员的考核、评估权利，杜绝非从业资质人员进入基层医疗机构，守好大门，狠抓医护人员为主的机构人员素质建设，提升基层医疗机构的整体服务能力。

四、结束语

基层医疗机构作为覆盖面最广的医疗服务单元，在国家医疗体系中占有重要的地位，其内部运行情况直接影响机构服务质量和医疗改革的推进，所以加强基层医疗机构的内部控制，是基层医疗工作者尤其是管理者必须重视的问题，通过不断提升风险管控意识、完善内部组织构架、优化和健全相关制度和建立健全监督机制，来推动基层医疗机构更新升级。