左侧与右侧气胸患者12导联心电图特征比较

缪晓帆 陈燕 陈冉 陆敬平

气胸是指各种原因导致胸膜破损，空气进入胸膜腔所造成的积气状态，常表现为骤然发病，并伴有胸背部疼痛、呼吸困难等症状。通常认为，影像学检查是诊断气胸的“金标准”。但在临床实践中，对于因急性胸痛就诊的患者，12导联心电图检查也是常规且基本的检查方法。在获得影像学检查前，心电图的异常改变可为临床诊断提供线索。本文对77例气胸患者行12导联常规心电图检查，探讨左、右侧气胸患者心电图特征差异，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象选取2017年1月1日至2020年4月31日在江苏省中医院住院治疗的气胸患者77例为研究对象，其中男59例，女18例；年龄15～70（30.64±15.62）岁；左侧气胸44例，右侧气胸33例。左侧气胸患者中，男36例，女8例；年龄（29.98±15.64）岁。右侧气胸患者中，男23例，女10例；年龄（31.52±15.79）岁。左、右侧气胸患者在性别、年龄等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。纳入标准：（1）年龄15～70岁；（2）经临床检查确诊为气胸；（3）临床资料完整。排除标准：（1）既往存在心电图异常或患有器质性心脏疾病；（2）既往存在胸廓疾病或肺部疾病等；（3）合并恶性肿瘤、妊娠、发热、贫血或甲状腺功能异常等；（4）血流动力学异常、生命体征不稳定。本研究经医院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2017NL-095-03），所有患者或家属签署知情同意书。

1.2 心电图检查治疗前，对所有患者行12导联常规心电图检查。取患者仰卧位，设定增益为10 mm/mV，走纸速度为25 mm/s，振幅为10 mm/mV，采集心电图。所有入选患者均为窦性心律，根据《临床心电图学》[1]分析12导联心电图相关参数：（1）心律失常：包括窦性心动过缓、窦性心动过速；（2）异常心电位：V5或V6R/S＜1为显著顺钟向转位；V1或V2R/S＞1为显著逆钟向转位；（3）肢体导联低电压：各肢体导联QRS波群振幅最高正向波和振幅最深负向波绝对值之和均＜0.5 mV；（4）胸导联低电压：各胸导联QRS波群振幅最高正向波和振幅最深负向波绝对值之和均＜1.0 mV，若V4～V6中相邻2个及以上导联低电压为左胸导联低电压；（5）R波递增不良：胸导联上出现RV3≤0.3 mV，且RV2≤RV3；或出现R波逆递增的情况[2]；（6）QRS波群电交替：任意导联上QRS波群振幅交替相差≥0.1 mV。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 左、右侧气胸患者心律失常发生情况比较左、右侧气胸患者出现窦性心动过速比例分别为2.3%（1/44）和0.0%（0/33），窦性心动过缓比例分别为15.9%（7/44）和27.3%（9/33），差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 左、右侧气胸患者异常心电位发生情况比较左、右侧气胸患者出现顺钟向转位比例分别为29.6%（13/44）、0.0%（0/33），差异有统计学意义（P＜0.05）；出现逆钟向转位比例分别为4.6%（2/44）、15.2%（5/33），差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 左、右侧气胸患者QRS波群低电压发生情况比较左、右侧气胸患者出现肢体导联低电压比例分别为6.8%（3/44）、0.0%（0/33），胸前导联低电压（V1～V6）比例分别为11.4%（5/44）、0.0%（0/33），差异均无统计学意义（均P＞0.05）；左胸导联低电压（V4～V6）比例分别为81.8%（36/44）、3.0%（1/33），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 左、右侧气胸患者胸导联R波递增不良发生情况比较左、右侧气胸患者出现胸导联R波递增不良比例分别为93.2%（41/44）、15.2%（5/33），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 左、右侧气胸患者QRS波群电压交替发生情况比较左、右侧气胸患者出现QRS波群电压交替比例分别为56.8%（25/44）、45.5%（15/33），差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

本研究对77例气胸患者行12导联常规心电图检查，结果显示均为窦性心律，出现心律失常的类型主要有窦性心动过缓、窦性心动过速。既往报道气胸患者心律失常类型主要为窦性心动过速，且不同文献报道的发生率差异较大，如袁巨英[3]报道气胸患者窦性心动过速、窦性心动过缓发生率均与正常人群接近，雷礼琴等[4]报道左、右侧气胸患者出现窦性心动过速的比例分别为50.0%、43.8%。而本研究结果显示，气胸患者出现窦性心动过速、窦性心动过缓的比例均未特异性升高，原因可能是气胸对呼吸及循环功能的影响、基础疾病、肺功能状态、气胸发生时间、肺压缩程度等因素有关。此外，本研究未包含既往存在肺部基础疾病或血流动力学异常者，且入选患者多为中青年，因此气胸发生时患者肺组织一般能进行良好代偿。

R波递增不良是较为常见的心电图异常特征，在普通人群中出现的比例约7%～8%，且女性高于男性[5]。本研究结果显示，R波递增不良是左、右侧气胸患者常见的心电图异常表现，分别占93.2%、15.2%，远高于上述研究报道的正常人群。谈剑诚等[6]报道左、右侧气胸患者出现R波递增不良比例为66.7%、26.0%。心脏位置可沿前后轴、长轴、横轴等3个轴线发生转动，心电位常指心脏沿长轴的转位，这种转位程度可根据胸前导联移行区的位置进行推测。气胸发生时，胸腔内压力增大使得心脏向对侧移位，肺组织萎陷导致对心脏的支撑作用减弱、心脏相对变为悬垂位，并可循长轴产生一定的转位，这种现象在左侧气胸患者更为显著。发生左侧气胸时右心室向前、向左旋转，左心室向后转动，左心缘离左胸导联距离增加，胸腔的含气量增加也会影响心脏生物电向体表传导，以上原因共同导致心电图R波递增不良、左胸导联低电压和顺钟向转位。发生右侧气胸时，由于纵隔向左侧移位，使心脏产生的心向量环移向左后，在胸导联上投影减小，使得R波递增不良。研究表明，左、右侧气胸患者出现顺钟向转位的比例分别为33.3%、19.4%[7]，与本研究结果接近。

心电向量环在各导联轴上的投影方向和大小，受心脏位置的变化影响，同时也与肺组织及胸壁的传导功能相关。QRS波群电交替可由心脏因素或心外因素的影响而产生，心脏疾病引起的QRS波电交替在胸导联，特别是V2、V3较为多见，可发生在阵发性心动过速、大量心包积液或心肌病变患者，表现为快频率依赖性电交替或与心脏机械性交替活动，多与心脏传导组织不同程度的缺血、缺氧引起不应期延长，导致心肌细胞除极、复极不完全有关[8]。心外因素主要为呼吸运动（呼吸、运动、胸腔积液），会引起QRS波电压的变化，在下壁导联上较为明显；呼吸运动引起的QRS波群电交替是逐渐发生的，如QRS波群变化随着呼吸逐渐增大，此后逐渐减小[9]。本研究发现，在肢体导联和胸导联上均可观察到QRS波群电压交替现象，且左、右侧气胸患者出现的比例均较高，分别为56.8%和45.5%。本研究观察到的QRS波群电交替的变化特点及对应导联位置，与单纯的心脏疾病或心外因素引起的电交替现象均不完全相同。患者发生气胸时，患侧胸腔内气体积聚、肺组织压缩，同时可能伴随心脏的转向或位移，以上多种因素共同作用形成气胸患者特异性的心电图QRS波群电交替现象，即在肢体导联及胸导联均可出现随呼吸周期呈规律性变化的QRS波群电压交替。

综上所述，左、右侧气胸患者在顺钟向转位、左胸导联低电压（V4～V6）、胸导联R波递增不良等12导联心电图参数上存在差异。