常占杰教授运用“肝病治脾”思想诊治肝癌经验*

高婵婵 李京涛 刘永刚 魏海梁 闫曙光 郭英君 常占杰

1.陕西中医药大学第一临床医学院 (陕西 咸阳， 712046) 2.陕西中医药大学附属医院 3.宁夏回族自治区人民医院

原发性肝癌是指发生在肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，是我国最常见的恶性肿瘤之一。肝癌在我国肿瘤的发病率中居第4位，但死亡率居第3位[1]，资料显示我国每年约有38.3万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的51%[2]。中医药治疗肝病历史悠久，是目前治疗肝癌的综合治疗方案的重要手段之一。常占杰教授是全国第六批中医师承指导老师、陕西省名老中医，从事临床工作近四十余载，学验俱丰。常教授在肝癌的诊疗中遵循“肝病治脾”的学术思想，以治脾为核心，以益脾养肝为主要治法，兼用清热解毒、活血散结、滋补肾阴等治法，疗效较好[3]，现将其学术经验总结如下。

1 “肝病治脾”学术思想的理论渊源

肝脾两脏的解剖位置和关系在《黄帝内经》中有明确的阐述，肝脾均位于膈膜下，同居中焦，脾居左而肝居右，解剖位置相近。肝脾生理上相互联系，病理上相互影响。生理上主要体现在以下几个方面：脾化生气血以养肝，脾主运化，为气血生化之源。饮食水谷摄入胃中，在脾阳的蒸腾气化作用下，将运化后的水谷精微向上布散于肺，通过肺的宣发肃降作用将水谷精微布散至全身。脾气健运，水谷精微充足，才可不断地输送和滋养于肝,肝得以发挥正常作用。脾统血促进肝有所藏，脾主统血是指脾气健运统摄血液在脉管中的正常运行，是气的固摄作用的体现。肝主藏血，肝血充足，藏泄有度，则肝血化生涵养肝气，发挥正常的疏泄功能，使气血得运，津液得布。而肝藏血的功能依赖于脾气健旺、统血有权，使肝有所藏。肝脾可以共同调节人体气机的循环：脾主升清，肝主升发，脾的升清功能可促进肝气的升发条达。正如彭子益在《圆运动的古中医学》中提到肝脾升降如轴运轮转，脾为轴、肝为轮，恢复脾之升清健运，可以轴转带动轮转，从而促进肝之升发。病理上，若脾气虚弱，气血生化无源，则肝血无以所藏，肝体无以所养，从而肝气失于疏泄，患者多表现为肝郁脾虚之证；若脾失健运，水湿内停，久则郁而化热，湿热邪气熏蒸肝胆，可见心烦易怒、便溏、胸胁胀满、呕恶、舌苔黄腻、脉濡数等肝胆湿热之证。张仲景《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，明确从预防和治疗两方面指出“肝病治脾”的重要性，提出在肝病的治疗中，不能只着眼于肝，也应重视脾胃功能的调整，为“肝病治脾”理论奠定了基础。

2 肝癌发病的病因病机

常教授在长期临床实践中，发现肝癌患者多表现为乏力、纳差、消瘦、脘腹痞满、便溏、舌淡、脉细等脾胃病证，辨证识之，肝癌多属本虚标实，本虚责之于中焦虚损，久则肾阴亏虚，标实以气滞、湿浊、瘀血及癌毒等相互夹杂。

2.1 土虚木枯，涉及肾水为发病之本 古人云“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》提出“百病皆由脾胃衰而生”。中医学认为肝癌的发生与脾气亏虚密切相关。脾气虚损，气血生化无源，津液输布障碍，痰饮瘀血结于胁下，加之正气抗邪无力，癌毒内侵则发为肝癌。而脾气亏虚，肝脏失于濡养，致肝体虚损。肝体阴而用阳，阳常有余，阴常不足，且肝肾同源，肝阴亏耗，久则及肾；同时，肝癌患者多有慢性肝病病史，病情迁延，正虚邪恋，故而疾病到中晚期，气血耗伤，血不养肝，肝阴亏虚，损及肾阴。常教授提出肝癌的病机关键为脾虚肝损导致“土虚木枯”的观点，认为肝癌的本虚为“土虚木枯，涉及肾水”。

2.2 癌毒为发病关键 癌毒的概念源于中医学毒邪理论，毒邪为病，邪气亢盛，发展快速，病情危急，极易损伤人体正气。周仲瑛认为癌毒是在内外多种致病因素作用下，人体脏腑功能失调基础上产生的对人体具有明显伤害的病邪，是导致肿瘤发生的特异性致病因子[4]。常教授认为肝癌的癌毒主要责之脾气虚损，脾虚运化无力致湿浊内生，阻滞气机，气机运行失畅，津液代谢障碍，成痰成瘀，久郁化热，熏蒸肝胆，血败肉腐，形成癌肿。

2.3 瘀血阻滞为发病重要因素 《血证论·瘀血》说：“瘀血在经络脏腑之间，则结为瘾瘕”。指出瘀血在肿瘤发生中的重要作用。肝癌患者脾胃功能受损，中气不足，气虚推动无力成瘀；或肝气郁滞，血行不畅发生瘀血。部分肝癌患者表现为面色晦暗、肝区疼痛、蜘蛛痣、舌质紫暗、舌下脉络曲张、脉涩或结代等血瘀的表现。梁颖琪等[5]发现肝癌患者相比健康人、肺癌患者，其全血黏稠度更高。常教授发现肝癌患者常发生门静脉系的血栓、癌栓，此类患者的血栓弹力图检测常表现为凝血功能异常。瘀血结于胁下，耗伤人体正气，而机体的虚损使气的推动、温煦等功能失常，虚瘀互生，使之成为恶性循环。

3 肝癌的治则治法

常教授倡导肝癌的治疗应以治脾为核心，以“益脾养肝”为主要治法。益脾养肝法是指通过调理脾脏，恢复脾之运化，培土植木、涵养肝脏，从而养肝体、濡肝阴、助肝用，以达到肝脾二脏协调。因肝癌发病兼有湿热、癌毒、瘀血等病理因素，故而在施方遣药时，应分清主次矛盾，根据患者的具体情况辨证论治，在益脾养肝的基础上，灵活加用滋肾益气、清热解毒、活血散结等治法药物。

3.1 益脾养肝法 常教授在肝癌治疗过程中重视顾护脾胃的功能，以益脾养肝为主，基本方主要组成为：党参、白术、白芍、黄芪、当归、熟地、枸杞、姜黄、鳖甲、郁金。党参、白术、黄芪补益中焦脾土，培土以防肝气横逆犯脾。白芍、当归甘缓养血以柔肝体, 寓于酸肝养阴之意。熟地、枸杞补益脾肾。姜黄、鳖甲、郁金活血化瘀，软坚散结。对益脾养肝方的实验研究发现，该方可改善肝癌癌前病变大鼠的病理形态，降低大鼠炎症因子TNF-α和IL-6的表达水平，减轻肝脏炎性微环境对肝细胞的持续刺激[6]；可下调NF-κB和STAT3蛋白的表达，抑制肝癌细胞的增殖[7]；同时该方具有调控T淋巴细胞亚群数目变化，增强机体免疫的功能[8]。常教授在临证用药时，在本方的基础上，多依据患者具体情况辨证加减。例如：常教授喜用小剂量的升麻、葛根升举脾阳，葛根归阳明经，在升举脾阳的同时又可清热解肝癌之毒；善用山药以健脾补肾，其性平，可补肺脾肾三脏，温而不燥，补而不腻；若伴有腹泻者，常加薏苡仁、豆蔻健脾止泄；气虚明显者，加黄芪、灵芝等补气安神；若患者兼有畏寒肢冷等脾肾阳虚之证时，加用桂枝、仙灵脾、干姜等温脾阳补肾阳。扶正补虚的食药并用方面，常教授建议患者餐食可适量服用五菌饮(香菇、草菇、猴头菇、茶树菇、杏鲍菇)，以提高机体免疫力。

3.2 滋肾益气法 脾胃为气血生化之源，肝癌晚期患者脾胃化生气血不足，阴血难生；癌毒邪热，在体内蓄积日久，可化热伤阴。肝癌患者晚期多见肝血不足，损及肾阴致肝肾阴虚，故而多有气阴不足之证候，治疗以益气养阴，滋补肝肾为法。常用药：党参、白术、黄芪、当归、生地、熟地、鳖甲、牛膝、山茱萸、女贞子、枸杞子等。党参、白术、黄芪滋后天之本，生地、枸杞子、山茱萸等补先天之本，诸药合用先后天并补。酸味入肝，常教授注重用酸味的药物来滋肾阴补肝阴，多用山茱萸、女贞子、枸杞子等。若兼见腹水者用猪苓、牛膝养阴利水，使利水而不伤阴，腹水重者配伍少量的泽兰、泽泻等利水药物，使湿从小便而去；午后发热伴有五心烦热者，用青蒿鳖甲汤滋阴退热；胁肋部隐痛者，用一贯煎加白芍滋阴柔肝。常教授在滋肾阴的同时不忘养胃阴，在滋肾阴的基础上常用北沙参、黄精、麦冬等补气益胃养阴之品。《景岳全书》曰：“善补阴者，必于阳中求阴”，因此在滋阴时可少加淫羊藿、肉桂等补阳的药物。

3.3 清热解毒法 肝癌的癌毒多与外感湿热毒邪密切相关，故部分肝癌患者临床可见口干、口苦、口中粘腻、脘痞纳呆、倦怠乏力、大便黏滞不爽、舌苔黄腻、脉濡数等表现。常教授治疗的常用药：柴胡、黄芩、苍术、厚朴、陈皮、甘草、半枝莲、白花蛇舌草等。柴胡苦平升散，黄芩苦寒降泄，二者合用可清热祛湿。苍术、厚朴、陈皮行气燥湿健脾，宣畅中焦气机，气行则湿自化。半枝莲、白花蛇舌草清热解毒，且现代药理学研究表明半支莲和白花蛇舌草具有较好的抗肿瘤作用[9]。舌苔黄厚腻者，加金银花、连翘、栀子等芳香透达之品，解阳明气分湿热；因脾气虚而纳呆者喜用麦芽、莱菔子消食理气除胀；湿重于热者用杏仁、蔻仁、薏苡仁宣畅气机以化湿邪；口中黏腻者，用广藿香、佩兰芳香化湿醒脾；皮肤巩膜黄染者善用茵陈、刘寄奴相配伍清热利湿退黄。常教授认为清热之品苦寒败胃，不宜过用，应中病即止，且在治疗过程中谨遵护胃气、养脾土、顾正气的理念，因此常佐用党参、黄芪、白术等健脾渗湿的药物。

3.4 活血化瘀法 肝癌的患者多有慢性肝病病史，患者素有肝气不舒，脾胃虚弱的表现。气郁可致血滞，脉道不利，血行失畅，瘀血结于胁下；病久中焦脾气亏耗，致气血亏虚，推动无力，气虚亦可导致血瘀。常教授在治疗中的常用药物：川芎、当归、姜黄、丹皮、赤芍、水蛭等，尤喜用川芎、当归药对，盖因川芎为血中气药，气中血药，上行头目，下行血海，既可行散气血，又可活血化瘀；当归养肝血、滋肝阴，既可活血又可补血。当归、川芎配合使用，活血而不伤阴，瘀去而新血生。面色黧黑，舌下脉络曲张者，加姜黄、丹皮、赤芍活血化瘀，甚者加水蛭搜剔入络，化瘀散结。若为气虚血瘀，常教授常用大剂量的黄芪、白术来培育中焦土气，通过补气行血，使气行则血行，血行则瘀自化；若患者影像学检查提示肝硬化伴有再生结节形成，或有低级别结节形成，伴有脾大者，加牛膝、鳖甲、郁金，活血化瘀，滋补肝肾，软坚散结；腹胀者加枳实、厚朴行气消满除胀；脘腹痞满、恶心者，加陈皮、苍术化湿除满；烦热口苦、舌红者，用丹皮、玄参清热凉血、解毒散结；常教授治疗肝癌患者时忌用破血逐瘀的三棱、莪术等过于攻伐的药物，以防耗血动气，甚者引起出血。

4 典型案例

王某，男，55岁，于2018年3月17日因“右胁肋部疼痛不适2月，加重1周”就诊。患者于8年前体检发现乙型肝炎标志物阳性，未进行规范化治疗。2014年因右胁部不舒，于当地医院就诊，查乙型肝炎病毒阳性，口服抗病毒药物阿德福韦酯胶囊治疗，服药2年后自行停药。2个月前患者无明显诱因出现右胁肋部疼痛不适伴乏力、纳差，未予重视。1周前上述症状加重，特来我院，要求住院进一步诊治。入院症见：胁痛不适，全身乏力，纳差，脘腹痞满，面色晦暗，无发热，无咳嗽、气短，无恶心、呕吐，大便稀，2～3次/d，小便正常。舌质暗淡，舌下脉络曲张，苔薄白，脉沉细。查体：腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无凹陷性水肿。辅助检查：上腹部MRI(增强)提示小肝癌；肝硬化伴多发结节形成；脾大。HBV DNA：2.06E+006 IU/ml；肝功能：ALT 98 U/L，AST 76 U/L，LDH 234 U/L,PA156 mg/L，TBil 20.7 μmol/L，DBil 8.7 μmol/L，IBil 12.0 μmol/L，TBA 23 g/L，ADA 44 U/L。AFP：480 ng/ml。结合患者既往病史、症状体征、影像学表现及辅助检查，中医诊断：积证(肝脾虚损、毒瘀互结型)；西医诊断：原发性肝癌；乙型肝炎肝硬化失代偿期。西医治疗给予保肝、抗病毒、肝癌介入术及预防并发症等对症处理；中医治疗以益脾养肝、活血化瘀，解毒抗癌为法，以益脾养肝方加减化裁。处方如下：黄芪30 g，党参、茯苓、川芎、当归、半枝莲、白花蛇舌草各15 g，白术、姜黄各12 g，郁金10 g，9剂配方颗粒，1 剂/d，水冲服，150 ml/次，2 次/d。

3月26日二诊：患者自诉胁痛减轻，脘腹痞满好转，但乏力仍明显，纳差，大便时干时稀，舌质淡、苔薄白、脉细。在原方基础上将黄芪加至40 g，加灵芝、炒薏苡仁各30 g，炒神曲、炒麦芽各15 g，9剂配方颗粒，1 剂/d，水冲服，150 ml/次，2 次/d。其后该患者定期门诊治疗并随访，中医继续以益脾养肝方加减，间断服用半年，患者复查上腹部MRI示肝癌介入术后改变，瘤体较前无明显增大，AFP结果正常。

按语：该病例属于中医“胁痛”“积聚”的范畴。患者系久病脾气虚弱，故出现乏力、纳差、脘腹痞满等脾胃气虚之象。气虚无力推动血液在体内运行，停滞于胁下与癌毒胶结为瘀故见舌下脉络曲张。舌质暗淡、苔薄白、脉沉细皆由脾虚血瘀所致。常教授认为此病乃“土虚木枯，毒瘀互结”所致，治疗上以益脾养肝、活血化瘀、解毒抗癌为法，方选益脾养肝方加减。治疗中以黄芪为主加党参、白术、茯苓等益脾养肝；姜黄、郁金、川芎等活血化瘀；半枝莲、白花蛇舌草抗癌解毒。二诊中患者胁痛等症状明显减轻，故针对患者乏力、纳差等脾虚症状调整方药以对症治疗，方中加用大剂量黄芪、灵芝培土植木，炒麦芽、炒神曲调畅中焦气机以健脾消食。全方组方严谨、肝脾并调、气血同治、攻补兼施。