张锡纯治肝四法探析*

汤 琪 黄万凌 张 超 陈 刚,△

1.湖北中医药大学基础医学院 (湖北 武汉， 430065) 2.湖北中医药高等专科学校中医系

张锡纯(1860-1933年)，河北盐山县人，著名中西医汇通派医家。张锡纯在自序中说：“夫事贵师古也，非以古人之规矩、准绳限我也，惟藉以瀹我性灵，益我神智[1]。”张氏博闻善思，衷中参西，对理、法、方、药颇多创见，其学风笃实，说理透彻，一药一方必躬亲实践，方载之于书，终成一代临床大家。肝为阴尽阳生之脏，气机生发之肇始，其性调畅敷和，喜条达而恶抑郁。肝又为将军之官，寄旺相火，一旦肝气横恣，怒木直上，极易攻冲影响他脏，故有“百病生于郁”“肝为五脏之贼”的说法。肝病见证繁多，以法统之，或能执一不失。张锡纯对肝病的治疗及用药既继承前贤，又独悟出新，力求方证丝丝入扣，投之每收桴鼓之效。笔者总结张锡纯散肝、平肝、补肝、敛肝四法，以冀能对临床起参考和借鉴作用。

1 散肝法

散者，即升发条达之意。肝于五行属木，木性条达，故方书云：肝以敛为泻，以散为补。

1.1 补以散之 古今论及肝郁成因，大抵以实证居多，其实肝虚致郁亦不少。张锡纯所治因肝虚不能条达的患者，常见胁痛、肢痛、二便不通等肝郁证候，其疼痛之剧，大类实证，此时虽疏肝、平肝、柔肝之药迭进，难见寸效。细察其因，多因劳累过度、情怀恼怒或抑郁而发，详审其情，多见精神昏聩、左脉微弱等肝虚症状。张锡纯常以补养肝气法，少佐流通血气之品。首选大剂黄芪，取其温升之性，补以通之。张锡纯认为：“肝属木而应春令，其气温而性喜条达，黄芪之性温而上升，以之补肝原有同气相求之妙用”[1]。除黄芪外，张锡纯还极为赏用山茱萸，认为其“禀木气最厚，酸收之中，大具有开通之力”，俾肝气壮旺，自能升发上达，不致下郁作疼。

1.2 木郁达之 外感六淫之邪，内伤七情，均易导致肝气郁结, 气机不畅，出现胁痛、脘腹胀满疼痛、心烦易怒等临床表现。根据《內经》“木郁达之”的原则，应采用疏肝解郁法，但病情变化多端，应明辩详审，分而论之。肝郁兼气逆上冲者，应疏肝平肝，宜用疏肝降逆之桂枝；肝郁并气陷者，应疏肝升阳，当用疏肝举陷之柴胡；肝郁化热、阴虚体弱者，应清肝解郁，药选凉而能散之茵陈；肝郁乘脾土者，法宜疏肝运脾，佐入疏肝化滞之生麦芽。张氏在辨证基础上根据兼证而灵活论治，因人制宜之法吾辈当明悟而广其用。

此外，当选用疏肝解郁常法不奏效时，可斟酌选用化气解郁法。此法缘于张锡纯使用金铃子散治疗肝郁化火之胁痛时，有效亦有不效者，悟及金铃子散虽能开肝经之郁，却不能氤氲化气。所谓化气者，无事开破，能使气之郁者，融化于无形[1]。加入乳香、没药等香窜化气之品，投之甚效。

1.3 厥阴不治，求之阳明 张锡纯云：厥阴不治，求之阳明。厥阴为肝，阳明为脾胃，此法发端于《内经》。《金匮》亦谓：“知肝之病，当先实脾[2]。”清代黄坤载可谓深明其理：“木气不达，实赖土气以达焉[3]。”张锡纯发挥其义：“五行之土原能包括金木水火四行，人之脾胃属土，其气化之敷布，亦能包括金木水火诸脏腑。所以脾气上行则肝气自随之上升，胃气下行则胆火自随之下降也[1]。”

张锡纯认为此法为治肝不二法门：肝失条达者，当补中运脾，俟脾胃气机健运，自能舒发肝气，则肝郁自解。仲景小柴胡汤、吴茱萸汤之用姜、枣，正是此理。张氏所拟升降汤，治疗肝郁脾弱证，见胸胁胀满、纳呆食少等症状。方以大剂参、芪、术、广皮、川朴、鸡内金、生姜等药，补益中焦，升降脾胃为主，仅用少量桂枝、川芎舒达肝气，为方中佐助之品，俾中焦气化健旺，肝脏气机自能恢复蓬勃生发之机。

2 平肝法

平者，平肝之横恣也。肝将军之官，其性为刚，横冲撞逆，因此有平肝之法。张锡纯指出，平肝法只可暂用而不能长用。因为肝性条达，为气化发生之始，过平则伤损人身气化。

2.1 金以制木 凡惊痫、癫狂、眩晕、脑充血等脑病，属上盛下虚、肝火上炎证者，可用金以制木法。张锡纯常选用五金之品以镇肝，如铁锈、铅灰、金银箔、代赭石等，张锡纯创制的镇肝息风汤、一味铁氧汤即含有此品。张锡纯阐明其理：“其善治上盛下虚之证者，因其性重坠，善引逆上之相火下行[1]。”若需久服者，最好辅以补运脾胃药，使金属及寒凉药物不致有败胃之虞。

重镇之法若单用之，或可导致病情加剧。张锡纯最初所拟镇肝息风汤，并无生麦芽、茵陈、川楝子等条达肝木之品。将其用于临床，有患者服药后病觉气血攻冲更甚，病反增剧，由此悟得肝为将军之官，其性为刚，若仅用药制之镇之，可能激发其抗力。张锡纯创造性地在镇肝息风汤中加入生麦芽、茵陈、川楝子，顺木之性使不抑郁，则无此弊，值得我们在临床上思考借鉴。

2.2 润药柔肝 其人素禀肝旺之体，或肝郁化火伤阴，久病肝阴耗损等因素，导致肝失柔润、肝体板硬，更增其刚怒之性，出现肝火肝气妄动之症，当用润药柔肝法。张锡纯选用脂液丰富的润药以柔肝养血，即所谓“润则肝体柔和，而肝火肝气长宁静”。柔润之品，当归、芍药、柏子仁、阿胶、玄参、枸杞随证选用。同时宜用活血之品佐之，张锡纯认为三七是化瘀生新之要药，除服汤药外，宜另服三七粉，每日3次，每次1.5～6.0 g，则肝体之木硬，指日可柔。张锡纯还指出久服润药影响脾胃运化，因此润法亦不宜长用。

3 补肝法

补者，虚者补之也。肝病以阳气为用，实证居多，肝之气血阴阳作为发挥肝用的物质基础，常有亏耗之时。然而肝虚证常与他证驳杂，殊难分辨，张锡纯在补养肝气方面多有阐发，故介绍之。

3.1 温养肝气 肝气虚证人多不识，温补肝气法人所少用。肝气虚弱，不能条达，郁于胁下则痛，不能散布相火，温养脾胃，则食少纳呆，医者或责之肝郁实证，或责之脾胃虚弱，投药往往不应。若细审病状，必有肝虚见证。张锡纯治邑王时女案，患者年方二十，常感心中寒凉，伴纳呆形瘦，医者大多予补运中宫，温养相火，经诊治年余，病仍如故。张锡纯察其左脉微弱不起，断言此因肝虚所致。其父疑而问之，张锡纯解释其中缘由：肝位于右而气化于左，患者必觉左半身不及右半身，是肝虚明征，询之果然。用生黄芪八钱大补肝气，张锡纯凡遇肝气虚弱，不能条达之证，一切补肝药不效者，皆重用黄芪，少佐柴胡、川芎舒达肝郁，助气化敷布，干姜三钱暖脾中相火，服药后须臾左侧即能安卧，数剂后诸恙如失。

3.2 升肝举陷 前人治疗气陷，多从脾主升清着手，张锡纯独出机杼，从肝论治。皆因肝木主升，其人肝气素虚，操劳过甚，或怒伤肝气，常有肝气下陷之虞，当用升肝补肝举陷法。张锡纯拟升肝舒郁汤，专为妇女肝气下陷所致阴挺而设，组成为生黄芪(六钱)、当归(三钱)、知母(三钱)、柴胡(一钱五分)、生明乳香(三钱)、生明没药(三钱)、川芎(一钱五分)。阴挺即子宫下垂，张锡纯认为此证由肝气虚弱，郁而下陷所致，因为肝主筋，且肝经过阴器，阴挺之状，类筋之所结。方中黄芪与柴胡、川芎共用，补肝疏肝，升阳举陷；当归与乳香、没药并用，养肝理肝，化气解郁，诸药皆温热，恐激冲肝中相火，加一味知母，寒温相济。

4 敛肝法

敛者，敛其耗散也。肝主疏泄，肾主蛰藏，一泄一藏，共同维持肾精、元气的正常功能，而病理状态下，肝气一旦疏泄过度，则有元气耗散、肾不纳气、肾精不固之虞，张锡纯所立敛肝法正当其用。

4.1 敛肝固脱 张锡纯认为，元气将脱之急危重症，虽然不都因肝病所致，仍应急则治标，宜敛肝固脱。盖人身元气，根源于肾，宣通于肝，元气上行下达，由肝敷布全身，元气之耗散将脱，亦因肝疏泄过度。张锡纯详细描述了元气将脱的症状：“其病状多大汗不止，或少止复汗，而有寒热往来之象。或危极至于戴眼，不露黑睛；或无汗而心中摇摇，需人按住；或兼喘促[1]。”此症张锡纯拟来复汤治之，方中山茱萸重用至二两，取其味酸，禀木气最厚，专入肝经补虚敛肝，人参、代赭石、龙牡助之，药力专攻，能挽回元气于乌有之乡。

古人治元气将脱，专设一味独参汤，张锡纯认为，元气上脱山茱萸功用远胜人参。元气上脱者不可以用红参，因红参气温而升，恐令人气高不返，元气下脱者或有效，元气上脱者断不可服，此理喻嘉言在《寓意草》中亦论之甚详。

4.2 敛肝固肾 肾主蛰藏，肝主疏泄，故有肝行肾之气之说，肝为肾行气过于疏泄，肾失其蛰藏之用，精气不能潜藏，白浊、喘证作矣，当用敛肝固肾法，此法在内伤外感病中均可运用。张锡纯所拟薯蓣纳气汤，专治肝肾阴虚、不能纳气之喘病，此喘既因肾虚不能纳气，亦由于肝体阴虚，肝用虚浮耗散、过度疏泄不能敛气降气，故用萸肉、龙骨，补肝敛肝即能治喘。又如张锡纯治遗精白浊病，因受风寒内袭入肝，肝因风助，则疏泄之力更大，使肾脏不能蛰藏，张锡纯除以黄芪、桂枝祛风外，还用大量敛肝固摄之品，如山茱萸、龙骨、牡蛎等。

5 结语

周学海《读医随笔》云：“凡病之气结、血凝、痰饮、胕肿、臌胀、痉厥、癫狂、积聚、痞满、眩晕、呕吐、哕呃、咳嗽、哮喘、血痹、虚损，皆肝气之不能舒畅所致也[4]。” 脏腑十二经之气化，都由肝所主导，肝的功能正常始能调畅而不病。中医肝病具有发病部位广泛、病种繁多、病情复杂等特点，且随着社会生活压力的增大，情志疾病呈高发趋势，研究中医名家的肝病治疗经验凸显重要的现实意义。张锡纯从肝脏生理病理特点出发，确立散、平、补、敛四大治肝原则，论治肝病不落前人窠臼，其经验值得重视和深入研究。