生物可吸收支架在冠心病介入治疗中的研究及应用进展

梁广钊

(容县人民医院，广西 玉林，537500)

冠心病的介入治疗在很大程度上推动了心脏病学的发展，从1977年全球首例球囊血管成形术的完成之后，冠心病的介入器械得到不断研究，金属裸支架、药物洗脱支架等相继被临床应用[1]。生物可吸收支架与其他类型支架相比，具备材质完全可吸收、不易引发炎症反应、降解后无残留异物等优点[2]。为此，本文对生物可吸收支架在冠心病介入治疗中的研究及应用进展展开综述，汇报如下。

1 生物可吸收支架的分类及在冠心病介入治疗中的应用

1.1 可吸收聚合物支架国外:Igaki-Tamai 是日本Kyoto 医药公司2000年生产的第一个应用在人体的生物可吸收聚合物支架，由左旋聚乳酸构成。日本Igaki 公司的Igaki-Tamai 支架是最早进行临床试验的BRS，有研究给予20 例患者置入Igaki-Tamai 支架，一个月内无任何心血管不良事件发生，半年后仅仅只有一例出现靶病变血运重建[3]。但是该支架需要在80℃的环境中才能完成后扩张，容易导致动脉壁坏死、内膜损伤等情况引发形成血栓。目前仅获批在外周血管应用。Absorb BVS 是美国雅培公司1986年生产的生物可吸收聚合物支架，是第一代BRS 的代表，其主体是左旋聚乳酸，表面涂层为消旋多聚乳酸。已经在欧洲统一认证并且上市的一款生物可吸收聚合物支架为Absorb 支架，其支架的框架就是左旋多聚乳糖[4]。雅培的BVS 也是当前临床应用最广泛的可吸收支架，但是有研究得出[5]，金属支架和BVS 在硝酸甘油诱导的血管舒张间比较无差异，且BVS 支架内晚期管腔丢失也是劣效结果，另外BVS 组出现血栓的概率更高。当前雅培公司生产的BVS 已经退出市场，但是置入之后的患者仍然还在随访中。有随访五年的研究显示，虽然心血管不良事件发生情况不断增多，但是累积的风险主要还是集中在前三年，并且均处于吸收期中，3-5年之间不良事件发生风险相应减低[6]。

国产:NeoVas 乐普（北京）医疗器械股份有限公司研究制造的NeoVas 可吸收支架，2019年上市，是我国首个获批进行市场销售的BRS。其基体和药物载药涂层分别为可吸收材料左旋聚乳酸、外消旋聚乳酸制成，应用的药物为西罗莫司。主要适用于年轻和比较简单的冠心病患者。NeoVas 完全降解支架系统首次人体试验在2014年完成，六个月靶病变失败率仅为3.20%，未发生支架内血栓事件，六个月晚期管腔丢失为0.25mm± 0.32mm，支架梁覆盖率为95.70%[7]。有随机对照试验研究将560 例患者纳入研究，随机分成两组，一组用NeoVas，另一组用钴铬合金依维莫司洗脱支架CoCr-EES 治疗，研究一年结果得出NeoVas 术后一年造影显示管腔丢失不劣于CoCr-EES，并且NeoVas 术后一年整体临床事件与CoCr-EES 相比均无显著差异[8]。Xinsorb 该支架由山东华安生物科技有限公司生产，是我国首个自主研发，并且开始临床试验的BRS。在2020年3月获得注册证，开始在市场销售，也是我国第二个获批上市的BRS。该支架由支架基体、显影标记、药物载体涂层三个部分组成。主要适用于治疗原发冠状动脉粥样硬化血管内狭窄。Xinsorb支架在上市前进行注册研究798 例，接受生物可吸收支架治疗的第一例患者至今已经完成五年随访，五年之间该患者未出现任何不良事件，多次复查造影均显示原支架植入部位比较通畅，支架几乎被完全吸收[9]。有研究选择395 例患者，对照组应用爱立Tivoli 钴铬合金可降解涂层药物支架，观察组应用Xinsorb 支架，结果得出观察组有更低的靶病变失败率[10]。Firesorb 该支架由上海微创医疗器械有限公司生产，是第二代BRS，也是当前国内唯一一款壁厚不超过150um 的聚合物BRS。该支架仅仅只在与血管接触的一面对药物进行保留，载药量更低，能有效增强药物的利用率，避免大量药物长期在体内残留。当前该支架还处于临床试验的阶段。Firesorb 临床试验招募45例患者[11]，结果随访6 个月后支架覆盖率为99.00%，定量冠状动脉造影显示管腔丢失大约为（0.15± 0.11）mm，无支架内血栓事件发生，仅仅只出现1 例血运重建和1 例心肌梗死。

1.2 可吸收金属支架生物可吸收镁合金支架。2003年有研究以动物模型为研究对象，首次得出镁支架和血管组织的生物相容性并且得出低炎症反应和快速内皮化反应，在两个月内完全吸收[12]。但是由于降解过快，血管内膜会出现明显的增生，导致病变处管腔丢失，容易引起血管再狭窄。改进后的支架BIOSOLVE-IV 还在深入进行中。

生物可吸收镁合金支架同样应用于急性心肌梗死（AMI）患者，有项研究显示，69 例患者置入生物可吸收镁合金支架后9 个月之内未发生任何血栓事件[13]。镁支架也是全世界研究的热点，中国科学院的AZ31 镁合金支架也在体内外试验进行中。生物可吸收铁基支架。2001年，Armno 铁是第一个生物可吸收铁支架，被植入新西兰兔的降主动脉血管内，结果增生和炎症的情况均不明显[14]。先健科技设计的铁基可吸收支架是当前全世界唯一一款使用铁作为材料的全降解血管支架，该支架梁的厚度仅仅只有70um，厚度虽然较小但是强度比钴铬合金大，同时降解的时间也显著缩短。有研究[15]将生物可吸收铁支架植入猪的肺动脉中，了解支架血管的支撑效能和吸收降解情况等，在整个随访过程中均未出现严重的不良事件和毒副作用，表明可吸收铁基支架在儿童先天性心脏病大血管病变的治疗中也具有可行性，但是长期的临床有效性和安全性仍然需要进行不断研究。生物可吸收锌基支架。在2013年可吸收锌合金支架的概念被提出，锌的毒性比较低，纯锌也比较软，但是锌合金能够满足可吸收支架所需的强度、延展性和耐腐蚀性等。有研究将99.99%的高纯度锌丝植入大鼠动脉腔内，金属丝表面出现少量血栓，管腔畅通[16]。还有研究[17]将纯锌支架植入兔主动脉中进行研究发现其径向支撑力不足，其生物安全性还需要进行进一步验证。

2 结语

BRS 是当前新型的冠心病介入治疗技术，其组织相容性比较好、能缩短双抗疗程、允许后续介入手段等，在临床已经得到广泛的应用，我国作为世界植入治疗的最大市场，积极赶上国际技术尖端对于未来中国的植入医疗是大有裨益的。虽然可吸收生物支架相比于其他类型支架能够解决一些问题，但是仍然存在很多不足，包括支架主体吸收不同步，出现断裂的风险比较高、支架过厚会影响冠状动脉的血流、扩张弹性较差等。总体来看BRS 大多数用于简单病变中，在钙化病变、慢性闭塞性病变、急性心肌梗死中的应用情况较少。但是任何新生事物的发展都需要经过一个长期的过程，随着材料的不断改进，介入操作、制备工艺的不断优化，可吸收生物支架技术会更加成熟。从药物涂层技术来看，降低药量，提高药物利用率，采用单面涂层技术、可降解涂层或无涂层、促内皮化技术等技术，降低支架再狭窄，促进内皮修复，也是未来药物支架发展方向。