何泽云教授运用健脾益肾法治疗蛋白尿经验

刘 阳

（湖南中医药大学，湖南 长沙410208）

指导 何泽云

何泽云为主任医师、二级教授、博士生导师，临证多年，在中西医结合治疗慢性肾脏病方面积累了不少经验。笔者有幸跟随何师门诊学习，受益匪浅，现将何师运用健脾益肾法治疗肾病综合征患者蛋白尿的经验做简单介绍，以飨同仁。

1 病因病机

肾病综合征是一组临床综合征，其特点可概括为“三高一低”，即大量蛋白尿（＞3.5 g/d）、水肿、高脂血症和低蛋白血症（血清白蛋白＜30 g/L）。大量血清白蛋白从尿中丢失，早期不易发现，患者往往在病情发展到水肿或尿中泡沫堆积时才去就诊。中医学将蛋白尿归为“尿浊”“精微下注”“虚劳”范畴，属于虚损之证。中医认为蛋白质属于精微物质，为脾胃后天之本运化水谷而得，经由心肺输布营养全身，入肾脏补充先天之精且封藏于此，故蛋白质在尿中的丢失与脾肾两脏功能失调密切相关。

何师认为蛋白尿为本虚标实之证，标实指风、寒、湿、热、瘀、毒等，本虚主要是脾肾两脏气阴虚损。现代人们生活水平提高，多食肥甘厚味，加之缺乏运动阻碍了脾脏运化而耗伤其气阴，脾失健运易生水湿，发为水肿，“脾土灌四傍”功能受损不能及时营养四肢百骸，引起虚损。脾失健运后，水谷精微不能及时充养肾脏气阴，肾失其封藏，开阖失司，导致精微物质从小便排泄，发为尿浊，进一步加重虚损症状，陷入脾肾两虚的恶性循环。

2 健脾益肾法运用的理论依据

2.1 脾肾为先后天之本 脾肾作为人体先后天之本的理论是有源可查的。最早可在《内经》和《难经》中找到关于脾肾两脏重要性的描述。如《素问·六节藏象论》曰：“脾者，仓廪之本，营之居也”，《灵枢·五味篇》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，《素问·上古天真论》曰：“左者为肾，右者为命门。命门者，诸神精之所舍，原气之所系。”明代著名医家李中梓师承于李东垣，并吸收张景岳、赵献可、薛立斋等医家的学术理论，探讨医论和医理，在其著作《医宗必读》中专著《肾为先天本脾为后天本论》，其中提出了“肾为先天本，脾为后天本”的观点，认识到脾与肾在生理上相互滋生、配合，维持了人体生命活动的正常进行，病理上亦能相互影响［1］。

2.2 脾肾互济 生理上，肾主藏精的功能依赖于脾胃所运化的水谷精微的不断充养，同时脾脏又有赖于肾阳的阳气温煦，推动运化水谷而化生气血。脾肾二脏相互资生、相辅相成，就如《素问·五脏生成篇》所曰：“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也。”［2］李中梓认为，“先天之本在肾，肾应北方水，水为天一之源；后天之本在脾，脾为本宫之土，土为万物之母”“肾为先天，脾为后天，脾有阴阳，肾分水火，宜平而不宜偏，宜交而不宜分”，并进一步提出“肾安则脾愈安，脾安则肾愈安”的观点［3］。

2.3 脾肾与蛋白尿的关系 中医内科学虽然没有对蛋白尿进行系统概括论述，但是多数医家认为该病病位主要在脾、肾，脾肾损伤是蛋白尿的基本病机。脾主升清、降浊，若脾气亏虚，升清乏源，水谷精微不能上升，清浊不分而向下输至膀胱形成蛋白尿。肾主藏精并主体内水液代谢，肾接纳肺通调水道下输的水液后，通过肾中阳气蒸腾气化，分清别浊，清者重新上输于脾肺，再布散于周身；浊者下注膀胱，生成尿液排出体外。若肾精不足、肾气虚衰、气化无力导致封藏失职，则引起升清降浊异常，精气不升反而下泄，下注膀胱而从小便排出，发为蛋白尿［4］。中焦脾胃亦可助肾封藏肾气和精微物质，《医经精义》曰：“脾土能制肾水，所以封藏肾气也”，精微丢失越多，脏腑失养也越久，导致病程迁延，缠绵不愈［5］。

3 病案举隅

患者，男，45岁，2019年9月24日以“发现水肿半年，加重7天”为主诉就诊。患者诉半年前因发现双下肢水肿在当地医院查尿常规：尿蛋白（+++）、隐血（-）；肾功能：肌酐118μmol/L、尿素氮19.6 mmol/L、尿酸510μmol/L、肾小球滤过率92 ml/min，24 h尿蛋白定量为3.6 g/24 h，拒做肾穿刺活检，被诊断为“肾病综合征”，自此规律服用激素、利尿剂治疗，期间蛋白尿波动于++～+++，双下肢水肿也有反复。此次就诊的前7天，患者搬家劳累后发现双下肢水肿症状逐渐加重，遂就诊。症见：面色少华、形体稍胖、气稍促、双下肢中度凹陷性水肿、颜面及眼睑轻度浮肿，舌质红、苔薄黄，脉浮缓。患者诉阵发性干咳，口微渴，身体乏力，腰部酸痛，四肢皮肤偶有瘙痒感，胃纳一般，睡眠欠佳，小便可见少量白色泡沫堆积，夜尿2～3次，大便每天0～1次，质稀；既往有高血压病史5年，长期服用苯磺酸左旋氨氯地平片，自诉血压控制一般，门诊测血压为151/88 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心率85次/分钟，心脏瓣膜听诊未闻及明显病理性杂音。查尿常规：尿蛋白（+++）、隐血（-）；肾功能：肌酐121μmol/L、尿素氮18.7 mmol/L、尿酸490μmol/L、肾小球滤过率90 ml/min；肝功能：白蛋白27g/L；余正常。西医诊断：肾病综合征；中医诊断：虚劳-风温袭肺，气阴不足。治以辛凉宣肺、益气养阴，方选桑菊饮加减。处方：菊花10 g，桑叶10 g，荆芥10 g，山药30 g，白茅根30 g，麦冬10 g，天冬10 g，黄精10 g，谷芽10 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚温服。予禾肾丸口服，每次6 g（约为1瓶盖），每天3次。食疗方：鲫鱼冬瓜皮汤，汤中不放食盐，每次100 ml，每天2次。此外，配以口服碳酸氢钠片、盐酸小檗碱片、醋酸泼尼松片、螺内酯和呋塞米片等，并将降压药物由苯磺酸左旋氨氯地平片替换为厄贝沙坦片。

2019年10月8日复诊：患者面部及双下肢水肿较前减退，皮肤无瘙痒感，阵发性咳嗽稍缓解，口不渴，乏力感好转，胃纳一般，睡眠仍欠佳，腰部仍有酸痛，夜尿2次，小便泡沫减少，大便质地偏稀。舌淡红，苔薄白，脉濡细。尿常规：尿蛋白（++）、隐血（-）。治以润肺益肾、益气健脾，方选二冬汤加减。处方：麦冬10 g，天冬10 g，黄精10 g，熟地黄10 g，山药30 g，白茅根30 g，紫苏叶10 g，桑叶10 g，蜜枇杷叶10 g，木瓜10 g。15剂，每日1剂，水煎，早晚温服。其余治疗同初诊。嘱咐患者坚持规律慢跑，饮食方面忌糖制品及饮料，每日食肉不超过40 g且以优质蛋白为主。

2019年10月23日三诊：患者水肿大部消退，余无明显不适。夜尿1～2次，小便泡沫量较前明显减少，大便调，质地正常。舌淡红，苔薄白，脉细。查血压为130/86 mmHg，心率81次/分，复查尿常规：尿蛋白（+）、隐血（-）；肾功能：肌酐110μmol/L、尿素氮9.5 mmol/L、尿酸410μmol/L、肾小球滤过率93 ml/min，24 h尿蛋白定量为0.8 g/24 h，肝功能示白蛋白33 g/L。此次处方为二诊原方中去紫苏叶、蜜枇杷叶、木瓜，加用菟丝子10 g，木香3 g。20剂，每日1剂，水煎，早晚温服。连服5日后停服2日，再继续连服5日（以此类推）。在禾肾丸基础上加服冬肾丸，两种丸剂每次各3 g（各半盖），每天3次。停用碳酸氢钠片、盐酸小檗碱片和鲫鱼冬瓜皮汤，嘱患者水肿彻底消退后停服利尿剂。后患者在门诊规律就诊，用药随症加减并配合肾病饮食和适量运动，其尿蛋白水平波动在±～+，水肿症状得到有效控制。

按：患者水肿病程半年余，期间长期服用激素和利尿剂，因病情反复加上药物性质峻烈，耗伤了脾肾气阴，导致其正气虚弱。首诊病史提及患者秋季搬家过度劳累，过劳又易耗气伤阴，致卫气虚弱不固表而让秋令风燥之气趁虚而入，且风邪升发向上易袭阳位，加上原有的水肿痼疾，风邪乃挟水泛滥于颜面部。首诊方中取桑菊饮的菊花、桑叶为君，搭配荆芥，以疏风清热宣肺散外来风燥邪气。山药平补肺脾肾之气阴，与谷芽助消化相配合，加强了脾脏运化水谷、津液的功能，脾气健运则精微物质可输布营养全身以治疗虚损。麦冬入脾助散精于肺，可平喘镇咳，也引肺气清肃下行，通调水道治疗水肿。天冬能入肺以清燥热，入肾经滋养肾中气阴。故二冬的运用又有金水相生之意，让肾气肾阴有所源，可充分发挥肾主水的功能治疗水肿，亦能恢复肾脏封藏功能减少精微物质外泄。黄精可补气养阴，佐助二冬滋阴益气之用。白茅根色白中空有节，味甘性凉，故善利小便和清肺热以宁喘嗽。治疗所用的禾肾丸为湖南中医药大学第一附属医院的院内中药制剂，是何教授以名方“金锁固精丸”加减化裁而成，主要成分为沙苑子、山药、醋制牡蛎、醋制龙骨、莲子、芡实、大枣、黄柏以及糯米，功效是补肾固精，相关研究表明禾肾丸有减少蛋白尿的作用［6］。鲫鱼冬瓜皮汤为何教授调制的肾病食疗方，有研究结果证明，鲫鱼冬瓜皮汤辅助治疗肾病综合征临床理论及疗效确切，可减少患者水肿消退天数，改善患者体质［7］。二诊中患者风邪已去但留有干咳，腰部仍有酸痛，故在首诊方的基础上除去菊花、荆芥，改用紫苏叶、桑叶、蜜枇杷叶清肺止咳，加入熟地黄大补肾阴、木瓜舒筋活络。三诊中患者已无干咳，且腰痛缓解，故在二诊方的基础上除去紫苏叶、蜜枇杷叶、木瓜，加入菟丝子平补肝肾脾三脏阳气、又能固精缩尿改善蛋白尿症状。最后加入木香行气健脾，防止补益药物滋腻碍脾，最大程度发挥全方健脾益肾之用。中药服法中间隔2天是为了让患者身体有充分吸收药物的时间，也能减轻肝肾代谢的负担。其中新加入的冬肾丸亦为何教授针对肾病综合征以肺脾肾三脏气血阴阳失衡为本而配成的丸剂［8］，成分为熟地黄、酒黄精、麦冬、天冬、山药、白茅根、谷芽，此方围绕肺、脾、肾三脏，相辅相成，共奏补肺健脾益肾、益气养阴清热之效。

4 结 语

蛋白尿以及水肿是肾病综合征常见症状，其发生发展与脾肾两脏病变有关，不管是水液代谢还是水谷精微的输布、贮存，都和脾肾有紧密联系。健脾益肾法治疗慢性肾脏病有明确的生理、病理基础，导师何泽云教授通过中医辨证论治，将该治法灵活地运用于临床，使中医方剂与西药达到有效的配合，既体现了中医疗效，又可减轻西药毒副作用，值得临床推广应用。