丁慧运用“顺周法”治疗女性迟发性痤疮经验

林安妮

（广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州510006）

指导 丁 慧

痤疮是发生于毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病，可表现为闭合性或开放性粉刺、丘疹、囊肿及脓疱，可伴瘙痒、红肿或疼痛，多发生在颜面部、胸背部等油脂分泌旺盛部位，患病人群以青春期男女为主，但随着社会发展，20世纪70年代便有文献指出成年人痤疮的患病率较前升高［1］，21世纪研究提示其发病人群以女性为主［2］，根据其起病时间可分为持续性痤疮及迟发性痤疮。成年后发病，并以25岁以上女性为发病人群的痤疮，即称为女性迟发性痤疮。丁慧教授从事中医美容临床工作多年，发现此病患者常伴经前加重及月经失调的症状，再结合国内外相关研究结果，认为其发病责之肝肾及性腺轴，且病情随月经周期而变化，故将顺应月经周期变化贯穿于调肝肾、调轴治疗过程中，进而形成“顺周法”的学术思想，下面详细介绍。

1 女性迟发性痤疮的发病机制

痤疮的发病机制复杂，但在油脂合成分泌过多、痤疮丙酸杆菌、炎症反应、毛囊皮脂腺导管角化异常方面已有明确认识。针对迟发性痤疮，其机制尚不明确，但现有研究提示其发病与体内激素、压力、饮食、遗传及化妆品、药品、紫外线、外周环境接触相关［3-4］，其中以雄激素的作用最为关键。DARLEY等［5］提到，雄激素主要经两个途径发挥作用，一是通过皮肤细胞自主合成代谢，直接作用于局部，如皮脂腺细胞合成17b-羟基类固醇脱氢酶，促进睾酮生成，再通过5-α-还原酶将睾酮还原为更具活性的双氢睾酮，作用于特异性受体而促进皮脂腺细胞油脂合成分泌；二是通过性腺及肾上腺的作用增加外周雄激素含量，再作用于局部皮肤。国外对迟发性痤疮与血清雄激素水平的联系仍有争议，部分研究表明该类人群存在高雄激素血症，部分则提示雄激素呈正常水平，这可能与皮脂腺细胞酶的活性及受体敏感度有关［6-7］。现代女性生活、工作节奏快，压力大，可导致焦虑、抑郁、紧张情绪的发生，研究提示20～40岁工作女性患痤疮比例增高［8］，这可能与压力、雄激素相关［6，8］。ALBUQUERQUE等［3］指出压力可促进促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）分泌，从而影响下丘脑-肾上腺轴调控雄激素的分泌，同时痤疮发病亦加重其心理负担，进而形成恶性循环。

迟发性痤疮好发于下颌及口周［9］，常伴经前加重、经后缓解及月经不调的症状。中医认为，此类患者因生活节奏快，工作、家庭压力大，易出现或郁或怒的情绪，其在志属木，当犯肝脏。肝藏血，主疏泄，体阴用阳，喜条达而恶抑郁，情志发病使肝失疏泄，气郁而化火；再者，现代人生活作息、习惯改变，起居无常，喜熬夜，肝阴肝血耗伤，无以制肝阳，余阳化火；加之房室多劳，或多孕多产，致肾阴虚损，肾水无以滋养肝木，相火偏亢。其病机主要责之肝郁化火、肾阴虚损，这点与国内部分研究相近［10-12］。

2 顺应月经周期治疗女性迟发性痤疮的依据

2.1 女性迟发性痤疮发病与月经周期形成均受性腺轴影响《素问·上古天真论》曰：“女子七岁肾气盛……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……”可知女性一生由肾主导，受肾-天癸-冲任性腺轴调控，并在肝、脾等脏腑协助下，实现经、带、胎、产等生理活动，胞宫定期藏泄，进而形成月经，月经是女性机体生理、病理过程即性腺轴功能是否正常发挥的反映，女性疾病亦是在此基础上发生发展的，《妇人大全良方》中调经门开篇便提及“凡医妇人，先须调经”，其言调经，意即调轴。迟发性痤疮病起肝肾，迁延性腺轴，燔灼冲任二脉，一则热扰胞宫，致月经失调；二来，《灵枢·五音五味》提及“冲脉、任脉……其浮而外者，循腹上行……别而络唇口”，郁火相火循经上炎头面，发为下颌、口周痤疮。

女子在肾气盛基础上迎天癸，后肾阴化经水，同时脾生化气血使任脉通，肝藏血使冲脉盛，再经肝气疏泄，最后胞宫下泄经血，在性腺轴调控及各脏腑定时协助下，形成月经周期。

女子为病当调轴，而迟发性痤疮病起肝肾，治病求本，故治疗需调肝肾，结合肝肾与性腺轴的联系，调肝肾即调轴，二者无冲突，但在治疗过程中伴随月经各周期的交替，期间各脏腑分时发挥作用，故应遵将行之理，当补时补，当疏时疏，肝肾的调补疏泄当顺应月经周期变化。

2.2 女性迟发性痤疮病情随月经周期变化 迟发性痤疮发病呈现经前加重，经后缓解的特点，因其发病受月经周期阴阳变化影响。女子体内阴阳二气至经前期则阴消阳长达到重阳状态，肝气当疏不疏，郁火更甚；而至行经期，郁火滞气随经血下泄，邪有出路，故见经前加重，经后缓解的情况。提前把握阴阳变化规律，知其将变之理，顺应月经周期特点治疗，因势利导，可达事半功倍之效。

3 “顺周法”的提出

夏桂成教授早前提出运用“补肾调周法”治疗面部痤疮［13］，认为经前痤疮加重为郁火受阳热激发所致，上经中焦，胃中湿浊随火热而上行，进而发于胃经头面部位，主张根据太极阴阳将月经周期分为5个时期，分期治疗。而丁慧教授在把握女性迟发性痤疮经前加重、经后缓解这一特点的基础上，受“调周法”启发，主张顺应月经四个生理变化时期分期治疗，且行经期不予干预，是以提出“顺周法”这一治疗思路。“顺周法”通过月经来潮时间直接推算所处分期，简单易用，便于临床推广，可丰富痤疮临床治疗思路。

4 女性迟发性痤疮治疗思路

《素问·八正神明论》云“是以因天时而调血气”，顺应月经周期而治即顺应各时期阴阳气血变化特点因时定治，同时需结合岭南地区人群体质特点施治，配合调护宣教。

4.1 “顺周法”的运用

4.1.1 月经期 此时期体内达到“重阳”状态，经过上周期阴血长养储备，冲任二脉充盛，在阳气推动下，胞宫由藏转泄，经血应时下泄，气亦随血而下，且阳极必阴，泄的同时开始下一周期阴血的储养。《妇人大全良方》中提及“若遇经脉行时，最宜谨于将理”，丁教授认为此期为上周期阴阳转化的结果，不应借外力干预其下泄之势，以致气血逆乱。

4.1.2 经后期 此期阳消阴长，经血下泄后，胞宫、冲任二脉空虚，据阴阳消长变化规律，此期呈现阴血长养趋势，精血同源，在治疗上侧重于滋养肝肾，组方可选熟地黄、当归、黄精、枸杞子之品，但无需全方滋阴，与菟丝子或肉苁蓉等温补肾阳之品配合，可起“阴得阳升而泉源不竭”之效。另需注意，经期气血同泄，补养阴血的同时还应适当健脾益气，可用山药、炒白术、茯苓等补而不滞之品。

4.1.3 经间期 此期阴极阳长，冲任二脉逐渐充盛，为阴阳转化之期，治疗上需阴阳并补，顺利过渡阴阳转化，组方多用淫羊藿、杜仲、肉苁蓉等温肾阳之品与熟地黄、黄精、女贞子等滋肾阴之类搭配，稍助命门之火温养并形成优势卵泡，同时佐以川芎、木香等行气活血之品，促冲任二脉之血下注胞宫，使卵巢顺利排卵。

4.1.4 经前期 此期阴消阳长，阴血已充沛，而阳气渐长，待重阳之期，阴阳俱盛，下泄经血，此时体内气血均以下行之势为顺，故治疗上注重气机疏导，宜疏肝理气，助血下行，组方以柴胡、白芍、香附、郁金等舒畅肝气，搭配牛膝引血下行，因势利导。

4.2 施治需结合岭南地区人群体质特点“其地下，水土弱，雾露之所聚也”，岭南地区土气弱，湿邪盛，人立于天地之间必受其感召，该地区人群体质多为脾虚湿盛，且结合该患病人群易趋肝郁特点，岭南地区痤疮患者体质多为肝郁脾虚，经前症状加重多因疏泄不畅所致，故丁教授强调把握此地区当疏之“人”及经前期将泄之“时”，多以逍遥散为底方，辅以鸡血藤、小茴香等温行下血之品。

4.3 对症治疗 针对局部，丁教授认为需根据痤疮分型确定相应治疗方式：针对开放型粉刺及脓疱型痤疮，其形已成，可直接局部针清（使用挑痘针清出脂栓及脓液，需注意局部消毒及无菌操作）；结节型及囊肿型痤疮，其形虽成，但多夹痰湿，难以从皮部透发，需局部施以火针，温化痰湿助其透发；闭合型粉刺及丘疹型痤疮则多不做局部处理。

4.4 日常调护宣教 丁教授在临床上始终贯彻“皮肤问题受内外因共同作用而发生发展”这一基本原则，医方解决体质问题的同时，患方亦需给予护肤、饮食、睡眠、情绪等方面的配合，才能将疗效最优化，调摄建议如下：①护肤方面，痤疮患者多有过度清洁，误用含激素祛痘产品的个人史，因此丁教授主张日常使用“三温”洗脸法（温水、温和弱酸、温柔清洁），并搭配含不饱和脂肪酸的乳液，切忌使用控油祛痘产品及祛痘药膏；注意防晒，避免或减少化妆、卸妆次数。②饮食方面，戒油戒辣，减少摄入淀粉类的食物，增加蔬菜进食比例；适当补充维生素B、C及微量元素锌、钙等调节皮脂代谢；保持二便通畅，排便异常者适当口服益生菌辅助治疗。③其他方面，保持充足睡眠时间，并在晚上11点前入睡；保持心情愉悦，避免多思多虑；保持一定运动量促进身体新陈代谢。

5 验案举隅

患者，女，28岁，未婚，平素工作带妆，2019年5月5日初诊。主诉：反复颜面痤疮2年余。现病史：患者2年余前颜面部出现米粒样痤疮，散在分布于额部及两颊，无红肿疼痛，经前易发脓疱型痤疮，曾使用“祛痘”药膏（未见产品），反复发作至今。刻诊：神清，情绪焦虑，额部、颊部泛发米粒样痤疮，散在脓疱型痤疮，基底稍红，时有心悸，易口干，纳一般，眠欠佳，睡前多虑，睡时多梦，小便调，大便初硬后软，1～2日1行。舌红苔薄白，脉弦细数。月经史：初潮13岁，经期3～5 d/28～30 d。末次月经2019年4月9日。量中，色红，时有血块，无痛经，经前多有胁痛、乳痛。西医诊断：迟发性痤疮；中医诊断：痤疮（肝郁气滞型）。患者处经前期，拟方：柴胡、香附、鸡血藤、小茴香、牛膝、牡丹皮、炙甘草各10 g，当归、白芍、川芎、茯苓、炒白术、山药、合欢皮各15 g，肉桂3 g。共5剂，水煎煮，于早饭前和晚饭后各服用1次。另针清处理脓疱型痤疮。嘱患者停用“祛痘”药膏，余调护建议如前述，月经来潮则停服中药，干净后复诊。

二诊：神清，情绪尚可，额部、颊部泛发米粒样痤疮，未见脓疱型痤疮，仍有口干，无胁痛乳痛，纳一般，眠同前，小便调，大便同前。舌淡苔薄，脉弦细。患者处经后期，拟方：柴胡、炙甘草各10 g，当归、白芍、川芎、黄精、女贞子、墨旱莲、茯苓、肉苁蓉各15 g，党参、菟丝子各20 g，肉桂6 g。共7剂。

三诊：情绪稳定，额部痤疮数稍减少，诉口干、睡眠情况较前改善，纳可，小便调，大便成形为条状，1日1行。舌淡红苔薄白，脉弦细。患者处经间期，拟方：柴胡、小茴香、炙甘草各10 g，当归、白芍、川芎、熟地黄、山茱萸、茯苓、淫羊藿各15 g，菟丝子20 g，肉桂6 g。共7剂。

四诊：精神稍紧张，颜面部痤疮较前减少，无新发脓疱型痤疮，少许乳胀，无胁痛、乳痛、口干、心悸，纳一般，眠尚可，二便调。舌淡苔白，脉弦滑。患者处经前期，治以“调和肝脾”为法，拟原方去牡丹皮、合欢皮，共5剂。后继续治疗2个月，颜面痤疮较前数量明显减少，情绪稳定，余无不适症状。

按：患者为28岁女性，初次起病，发病呈现经前加重特点，辨病为迟发性痤疮；患者精神焦虑，经前胁痛、乳房胀痛是肝气郁滞的体现；心悸、多梦、口干为阴虚火旺，虚火内扰之象；郁火虚火燔及冲任二脉，循经上犯，发为痤疮。结合舌脉，辨证为肝郁气滞证，兼夹阴虚火旺。患者初诊处经前期，治以“疏泄郁滞，条达肝气”为法，于逍遥散底方基础上，增香附疏肝理气，合欢皮解郁安神，再稍佐山药顾护脾胃，患者虽有热象，但实为郁火虚火，且此期当以泄为先，虽有阴虚之象，不宜使用滋阴之品，佐牡丹皮清解郁火、搭配牛膝引热引血下行即可，另运用鸡血藤、小茴香、肉桂等性温之品意在温通下焦、因势利导，血得温则行，所用剂量小也不至于助长火势；二诊为经后期，治以“调畅肝气，养血滋阴”为法，故以黄精易熟地黄组四物汤变方合逍遥散底方，添二至丸增滋阴之力，佐菟丝子、肉桂等温阳之品，党参补益脾气，肉苁蓉温润肠腑；三诊处经间期，治以“调畅肝气，并补阴阳”为法，仍以逍遥散为底方，熟地黄易黄精合山茱萸，搭配淫羊藿、菟丝子、小茴香阴阳并补，以肉桂助命门之火，实现阴阳转化；四诊痤疮及伴随症状均有改善，热象不显，调理原有肝郁体质即可。结合月经周期治疗迟发性痤疮，其治疗思路灵活，分期明确，因时因人因证论治，获效显著。