高允海以逍遥散加减治疗结节性甲状腺肿的经验

李 涛

（辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032）

指导 高允海

甲状腺疾病自古以来不断地困扰着人们，随着现代医学技术的进步和民众体检意识的增强，结节性甲状腺肿（以下简称“结甲”）的发病率也逐年上升［1］。结甲是在单纯性甲状腺肿疾病后期因滤泡上皮细胞局灶增生、复旧或萎缩不良、纤维分割而形成，影像学检查表现为甲状腺内结节状改变［2］。在甲状腺肿大的早期，扩张的滤泡较为均匀地分布在腺体各部，这时称为弥漫性甲状腺肿；如果没有及时发现并治疗，病变继续发展，扩张的滤泡集合成数个大小不等的结节，逐渐形成结节性甲状腺肿［3］。结甲最初的临床表现就是甲状腺体积增大，能随吞咽上下移动，一般不伴有明显的全身症状，腺体内可触及单个或者多个结节，大多常年存在，增长比较缓慢。高允海主任医师，从事中西医结合防治普外科疾病20余年，对甲状腺肿物这类疾病有独到经验。对于有明显外科手术指征的患者，高师会根据其病情与肿物的大小，做出较为准确的判断，从而采取相应的手术术式。对于尚不符合手术指征的患者，高师更多采取中医药保守治疗，并取得良好的效果。本文介绍高师用逍遥散加减保守治疗结节性甲状腺肿的经验，并分享一例验案如下。

1 结节性甲状腺肿的中医病因病机

结节性甲状腺肿在中医称为“瘿”病。隋唐时期首先提出了瘿病的分类，有二瘿、三瘿、五瘿等不同的分类方法［4］。《备急千金要方》中已有“石瘿、气瘿、劳瘿、土瘿、忧瘿”五瘿之名［5］。宋代陈言《三因极一病证方论》按瘿肿的形态，分为气、血、筋、肉、石五瘿［6］。高师认为：古人对瘿病的分类复杂多样，主要还是因为各自的出发点不同。为了方便现已根据病变程度对其分类进行了统一，主要分为气瘿、肉瘿、石瘿三种。气瘿是当今社会最为常见的类型，后两种一般由气瘿发展而来。

在《吕氏春秋》中有记载：“轻水者，多秃与瘿人。”［7］这里的“轻水”就是指缺乏某些矿物质的水，较早提到了当地水土与瘿的发病密切相关。《诸病源候论》曰：“诸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。”［8］比较明确地指出了地理环境是本病的致病因素之一，该句中的“动气增患”，进一步点出了人的情志对本病的影响。如若情志不畅，则使肝失条达之性，疏泄失职，气机升降失常，则成气滞，日久不畅，聚积成形，便会内伤机体，发而为病。《灵枢》云：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……布胁肋，循喉咙之后。”意味着甲状腺位于足厥阴肝经的循行之处，说明古人很早就从经络的角度发现了甲状腺与肝的密切联系。《外科正宗》记载“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”［9］。高师认为：在中医理论中，气为血之帅，气的运行推动着血的循环往复，若肝的疏泄功能被遏制，气机停滞则血液循环不畅，气滞日久必会出现瘀血。肝属木，脾属土，而木可克土，肝的疏泄功能失常就会横逆犯脾，脾失健运，则内生痰湿；亦可有素体本虚，外邪侵犯，阻滞气机，运化失司，津液积聚成痰，痰凝成核。同时如若饮食不节，伤及脾胃，脾胃功能失常，亦可导致津液运化不及，积聚成痰，痰气瘀血互结发病。总之，瘿病的病因包括水土因素、情志内伤、体质因素、饮食失宜等，这些致病因素共同作用导致机体脏腑、经络功能失调，气血痰互结，如结于颈前而发展成瘿病。所以气滞、血瘀、痰凝不仅是其基本的病机，也是其演变过程中的病理产物，在治疗时，应该主要从这三方面入手。

2 治法方药

高师认为瘿病的治疗应该遵照中医治疗八法中的“消”法。在中医外科中，消法主要针对一些疮疡肿块，便是使用一些行之有效的方法和药物，让初发的肿块疮疡尽快消散，使邪毒难以进一步发展而成形化脓。所谓坚者消之、客者除之、结者散之、留者攻之，“消、除、散、攻”都是指消法而言［10］。回看病因病机，在治疗瘿病时，应该主要以理气解郁、活血化瘀、化痰散结为主，而这三方面正是消法的体现。相较而言，本病与肝脏的关系更为密切，故以理气为核心之法。肝本性喜条达，恶抑郁，肝气郁结，气机不畅，则生痰生瘀。故以理气解郁之法使得肝气顺达，疏泄功能正常，亦不会横逆犯脾，则无痰无瘀。在理气的同时加用顾护脾胃之品，《金匮要略》中言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”［11］且脾胃为生痰之源，故健运脾气可以使痰无所生，清浊分明，气运正常，血行通畅。脾气足则一身之气足，外邪便难以入侵。另外，当痰已生，瘀已成，便要化痰散结，活血化瘀，使已形成的病邪消散。

逍遥散最早见于《太平惠民和剂局方》，其主要的组成药物有柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、薄荷、生姜、炙甘草这八味。后世通过总结前人的经验，将该方的功效总结为：疏肝解郁，养血健脾，主治肝郁血虚脾弱证［12］。在本方中，柴胡具有疏肝解郁、调达气机之功效而首当其冲作为君药；当归性味甘辛苦温，可养血活血；白芍味酸苦而发挥了养阴柔肝的功效，亦可缓急止痛。归、芍与柴胡同用，补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔，共为臣药［12］。白术、茯苓、甘草、生姜共有健脾益气之功效，可使运化不断，脾土不虚，肝木不侮，而脾气充盛则痰无所生，共为佐药。肝郁日久可化热，加入薄荷一味，一方面解肝郁之气，另一方面清肝郁之热，亦为佐药之用。柴胡亦为使药，可引药入肝。结合前面所述，瘿病的治疗以理气为主，逍遥散亦是通过理气以调和肝脾，虽现属和法，但通过加减化裁，最终还是落在一个“消”字上。

高师以逍遥散为基础方，以疏肝理气解郁之法为中心，与调和肝脾、养血活血、化痰散结方相结合，加用法半夏、浙贝母、连翘、陈皮、夏枯草、桔梗、昆布、海藻这几味药来治疗结节性甲状腺肿，取得了很好的效果。方中法半夏、浙贝母、陈皮具有燥湿化痰、软坚散结的功效，同时陈皮配合柴胡又有理气健脾之功；而连翘、夏枯草都有消散结节的功效［13］，并且配合薄荷清肝郁之热；桔梗功善祛痰利咽，可缓解因甲状腺肿带来的咽部不适感，又载药上行，直达病所，作为佐使药；海藻、昆布更是消痰软坚散结的要药；以上药物相互配合，共同发挥了理气解郁、化痰散结之功。如若患者患病日久，瘀血较重，恐当归一味活血之力不够，可加入三棱、莪术、桃仁等药以行气活血化瘀，同时亦可再加用理气健脾、燥湿化痰的药物以取得更好的疗效。临床中患者病情往往较为复杂，在用药时应懂得灵活变通，才能最大地发挥中药的作用。

3 验案举隅

患者，女，42岁，于2019年11月1日以“甲状腺肿物射频消融术后1周”为主诉来我院就诊。追问病史：患者诉因平时工作压力较大，心情郁闷，且经常加班熬夜，于半年前发现颈部出现肿物，未予以重视，未治疗。1周前于某家私立医院行颈部彩超检查提示结节性甲状腺肿（具体不详），在该院医生的建议下行甲状腺射频消融术，因患者甲状腺内结节较多，个别体积较大，且患者不能耐受，手术中止。现症见：患者颈部肿物，偶有憋闷不适感，咽喉疼痛伴异物感，口干，面色发红，胸闷烦躁，寐差，纳呆，二便正常。查体：患者甲状腺Ⅰ度肿大，左、右甲状腺内均可触及多个肿块，皮色正常，无明显压痛，质地较韧，边界清晰，可随吞咽上下移动，舌质暗红，舌苔稍腻，边有齿痕，舌底脉络迂曲，脉弦滑。平素月经周期较规律，量偏少，色暗。了解病情后，予患者行甲状腺彩超及甲功五项检查。甲功检查结果未见异常；彩超提示：甲状腺右叶3.0 cm×2.5 cm，甲状腺左叶3.6 cm×3.1 cm，甲状腺峡部厚度1.2 cm，甲状腺两侧叶弥漫性轻度增大，形态欠规则，峡部明显增厚，其内见多个结节样回声，较大者：右侧1.6 cm×1.2 cm，左侧3.6 cm×2.5 cm，强弱不均匀，界限较清晰，形态较规则，并可见液性无回声区及点状强回声，部分结节相互融合，未见明显血流信号。西医诊断：结节性甲状腺肿；中医诊断：瘿病（肝郁气滞、痰凝血瘀证）。治以疏肝理气解郁、健脾化痰散结之法，方拟逍遥散加减。药物组成：柴胡20 g，白芍15 g，茯苓20 g，白术12 g，法半夏9 g，醋香附15 g，枳实20 g，天花粉12 g，浙贝母15 g，桃仁15 g，连翘10 g，陈皮15 g，夏枯草20 g，薄荷6 g，桔梗15 g，胖大海10 g，僵蚕10 g，生地黄12 g，甘草10 g。7剂，每日1剂，水煎300 ml，早晚分服。嘱患者服药期间注意调节自身情绪，不要过分紧张，避免长时间熬夜，病情变化随诊。

患者于2019年11月8日来我院复诊，诉服药后感觉颈部憋闷不适缓解，胸闷烦躁症状减轻，咽喉疼痛消失，面色发红有所好转，但仍自觉口干、咽部异物感。参考前方，患者口干可能是燥湿化痰之品太过，滋阴药物不及，故予调整前方，去枳实、僵蚕、白术，加玄参12 g、麦冬12 g、薏苡仁30 g。仍按前法服用，共14剂。

患者于2020年1月3日来我院三诊，诉服药后口干减轻，仍觉咽喉异物感，偶觉咽痛，余大致正常。查体：患者甲状腺肿大较前有所减小，余同前。舌暗红，苔偏厚，边稍有齿痕，脉弦涩。予复查甲状腺彩超，结果：甲状腺右叶2.9 cm×2.7 cm，甲状腺左叶2.7 cm×2.7 cm，甲状腺峡部厚度1.1 cm；甲状腺不规则性增大，不对称，其内见多个结节样回声，较大者：右侧1.6 cm×1.1 cm，左侧3.4 cm×1.8 cm。继续调整前方，去麦冬、生地黄，加黄芩12 g、苍术12 g、白术12 g、射干12 g。继服14剂。后因疫情原因患者未及时复诊。

该患者于2020年4月24日来我院四诊，诉自觉颈部肿块缩小且无不适，咽部异物感减轻，舌暗红，上有瘀点，苔白，边有齿痕，脉弦滑。复查甲状腺超声提示：甲状腺右叶2.7 cm×2.7 cm，甲状腺左叶2.5 cm×2.6 cm，甲状腺峡部厚度0.3 cm。其内见多个结节样回声，较大者：右侧1.1 cm×0.7 cm，左侧2.3 cm×2.0 cm。颈部未见肿大淋巴结回声。效不更法，考虑患者目前有明显瘀血情况，故前方加入三棱15 g、莪术15 g，调整后继续服用14剂。总体观察患者的肿块逐渐缩小，治疗有效，嘱患者此次服药尽后半年门诊复查一次。

按：该患者为中年女性，平素压力较大，心情郁闷，且患病后心情不免焦虑，符合瘿病中因情志不畅导致肝失条达、气机不畅的病因病机演变，肝主疏泄，疏泄失司，则气滞心胸出现胸闷烦躁，又加心情焦虑，故而夜不能寐。肝郁日久化热，灼损阴液，则口干咽痛；肝气横逆犯脾，脾失运化则津液停聚为痰，结于咽喉则出现咽部异物感，气滞不得通则血行必会瘀，三者互结最终发病。治疗予逍遥散加减以理气、解郁、化痰、消瘀、散结。患者一诊时咽部疼痛等不适症状明显，故加胖大海、僵蚕以利咽止痛，生地黄缓解患者口干，同时防止燥湿伤阴；患者复诊咽痛缓解，口干未减，故而去利咽之僵蚕，去枳实、白术燥湿之品以保护阴津，同时加玄参、麦冬滋阴缓解口干症状，薏苡仁性甘淡，利水渗湿而不伤阴；三诊患者口干症状减轻，去麦冬、生地黄以减少滋阴药物，偶觉咽痛仍考虑肝郁痰凝、日久化热，故加黄芩清热燥湿，加苍术、白术燥湿化痰，加射干一味利咽化痰，进一步缓解咽喉症状；四诊患者咽部症状基本消失而痰凝血瘀明显，方中已不乏燥湿化痰之品，故而加三棱、莪术以增行气活血、消瘀散结之功。结节性甲状腺肿一旦出现，完全消除仍然比较困难，服用药物的时间亦相对较长；当肿块的体积持续减小，同时相应的伴随症状得到缓解，说明病症方药相符。目前的治疗使患者气机调畅，肝脾调和，从而难以形成新的结块；较之于痰瘀日久结块成瘿，在后续的治疗中仍需加强化痰散结、活血化瘀药物的使用，同时理气解郁、调和肝脾宜贯穿于治疗始终，这也是以逍遥散为底方的体现。