程志清教授从脏腑气化论治高脂血症临床经验荟萃

俞操 沈祥峰 薛宇辉 王宇皓 倪梦婷 凌泽奇 徐匡迪 程志清 王娟（指导）

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.杭州市儿童医院

高脂血症（hyperlipidemia，HL）是指血液中的脂质成分，如低密度脂蛋白、甘油三酯、总胆固醇等，一种或几种高于正常的代谢性疾病，主要表现为高胆固醇血症、高甘油三酯血症或两者兼有的混合型HL，是脑卒中、冠心病、心肌梗死、心源性猝死等心脑血管疾病的危险因素。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》指出，近30年来我国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加，成人血脂异常总体患病率高达40.40%，较2002年呈大幅度提升，预示未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重[1]。因此，防治HL具有重要的医学意义。祖国传统医学虽无“HL”这一病名，但其症状及概念，多见于“痰证”“痰浊”“瘀血”“肥胖”等病症范畴，而尤与“膏脂”密切相关。程志清教授系浙江省名老中医，第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，从事心血管疾病的医疗、教学、临床研究工作40余年，精于医理，经验丰富，对于HL的中医辨证论治具有独到见解，尤其善于从脏腑气化角度论治HL。笔者有幸侍诊侧旁，耳濡目染，受益匪浅，现总结程师论治HL的经验如下，以飨同道。

1 病因病机

中医学中气化理论的形成经过了漫长的临床实践，同时又受到中国古代哲学与科学的渗透和影响，是古人对自然生命现象的思考。气化理论认为，凡在气的直接作用或间接参与下，世间万物的形态、性能以及表现形式上所出现的各种变化，皆是气化的结果，如《周易》所载：“天地氤氲，万物化醇。 ”[2]气之运动所产生的各种变化即为气化，《素问·阴阳应象大论》言：“味归形，形归气，气归精，精归化，精食气，形食味，化生精，气生形。味伤形，气伤精，精化为气，气伤于味。”人体的气化是由人体之气的运动而引起的精气血津液等物质与能量的新陈代谢过程，推动并调控着各脏腑的生理机能。气化体现为气之升降出入，气化正常，则水谷精微等营养物质能够“和调于五脏，洒陈于六腑”；气化异常，则“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，气机失调，气、血、津液运行障碍，导致聚饮成痰，气滞血瘀，百病丛生。

“膏脂”于《内经》即有论述，如《灵枢·五癃津液别》云：“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。”张景岳[3]在《类经》进一步论述：“膏，脂膏也。津液和合为膏，以填补于骨空之中，则为脑为髓，为精为血。故上至巅顶，得以充实；下流阴股，得以交通也。”可见人食水谷，化生津液，由津液中的精微物质合聚成膏，可入于精血，是滋养人体的重要物质。膏脂的正常代谢与人体气化密切相关，气化正常，则津液和合而为膏，并借气血津液灌溉脏腑，周养身形，营养五脏六腑并维持其功能，即“津液以成，神乃自生”。脏腑功能减退，气化失司，水谷精微无以正常化生气血，津液运行失常，膏凝聚过度，而化生脂浊之变。如肝失疏泄，脾胃升降失常，纳化失和，凝而为脂成痰；胆郁不畅，则失其清净，脂浊难化，聚生痰浊；肾虚则膏脂布化难成，聚久成痰。故而本病的发生首先责之于肝胆、脾胃、肾、三焦等脏腑或虚或郁，而致气化功能失调，膏脂代谢异常，痰浊、血瘀由此而生，血脉受损则为HL，或聚于心、阻于肾、瘀于脑、凝于肝而导致相关疾病。

1.1 肝胆失疏，痰瘀阻滞 肝胆功能正常对于膏脂形成有着重要作用。其一，肝主疏泄，调畅全身气机，促进精血津液的运行输布。《素问·五常政大论》云：“木得周行，阳舒阴布，五化宣平。”肝气升发调达，则气血行之流畅，津液敷布，若失其疏泄，则气机不畅，气血积滞化瘀，津液失布，成水湿痰饮，痰湿浊瘀，闭阻筋脉，聚于脏腑而成膏脂。其二，脾以升为健，胃以降为和，肝之疏泄协调脾胃之升降，即如叶天士[4]所言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气疏泄之，而水谷乃化。”肝性喜舒畅而恶抑郁，情志不舒、七情内伤致肝郁则“木不疏土”，肝气犯胃，则脾胃失运，精微不布，湿浊内生。其三，胆为中正之官，清净之府，分泌胆汁促进水谷的消化吸收，肝胆失疏，胆不能正常分泌胆汁，则浊脂不化，滞留脉道，成痰成瘀。

1.2 脾胃失和，痰浊凝聚 脾胃者，仓廪之官，脾为后天之本，主运化水湿，膏脂的生成、输布有赖于脾气升清的正常功能；胃主受纳，为水谷之海，六腑之大原，水湿之下注膀胱有赖于胃之通降。脾胃为中焦气机升降之枢，《素问·六微旨大论》云：“升降出入，无器不有……非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏……”坐享尊荣、过食肥甘、疏于运动等则易损伤脾胃，脾失健运、胃失和降，则清阳不升、浊阴不降，脾胃斡旋气机的功能失常，水谷难以化生精微，聚而化成痰浊，日久形成“脂浊”，壅塞阻于血脉则血脉不畅；肥甘厚味又易滋生湿热，酿蕴成痰，痰浊膏脂堆积，致使形体肥胖，血脂升高，表现出“肥人多脂”“肥人多痰”的病理变化。

1.3 痰瘀互结，心脉受损 心者，君主之官，生之本也，为五脏六腑之大主。心主血脉，心气能够推动和调控血液运行，维持脉道通利，输送精微以濡养全身脏腑的形体官窍。心主通明，“烛照万物”，心阴充则心得濡润，涵养有余；心阳足则离照当空，阴寒得散，心阴、心阳的协调作用使心脉畅通、心神清明。久病气血虚损，痰瘀互结，痰为阴邪，瘀属阴类，痹阻血脉，最易损伤心阳，心阳不足，失于温煦、鼓动，进一步加剧血液运行迟缓、瘀滞不畅的病理状态；心气受损，气虚帅血无力，痰瘀化为浊脂，损伤血脉，导致血脂升高，发为本病。

1.4 肾气亏虚，痰瘀停滞 肾主藏精，为先天之本，肾气含阴阳，为五脏阴阳之本；肾主气化，对人体津液的输布离合及津液、精、血的转化起着主导作用。脾之健运，化生精微，须借助于肾阳的温煦及肾阴的滋养；而肾中精气，亦依赖于后天水谷精微的充养才得以充盈和成熟。先天禀赋不足、后天失养，或年老体虚、久病耗损，均可致肾虚气化失司，肾阴亏损，虚火内炽，灼津为痰，发为本病；又或肾气虚弱，肾阳不足，无以温煦脾阳，导致水湿泛滥，痰湿内停，痰从浊化，酿成膏脂，即“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”。

1.5 三焦气化失司，酿生痰瘀 三焦者，决渎之官，水道出焉。三焦是津液、水谷精微运行的通道，运送营养物质到达机体各处，如《灵枢·营卫生会》所载：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”上焦升腾蒸化，像雾露一样弥漫、灌溉全身；中焦腐熟运化饮食，吸收精微，营养全身；下焦排泄，如沟渎一样把水液糟粕排出体外。三焦气化功能正常，则三焦受纳、腐熟水谷、排泄二便的功能正常，阴平阳秘，精神乃治，正如《中藏经》所云：“三焦通，则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，营左养右，导上宣下，莫大于此也。”[5]三焦气化失司，气血津液升降出入的通道不畅，从而内生风、火、湿、热诸邪，以及痰、瘀、浊、毒、积、聚等病理产物，终致膏脂代谢异常而产生脂浊痰瘀，发生HL。

2 治法方药

2.1 调肝理气，以通为要 程师临证发现，HL患者往往伴有情志不畅、情绪波动等症状，肝之气化失常的症状临床中较为常见：肝气郁结，横逆犯脾，则脾失健运，痰湿内生；肝气郁极，化火伤阴，阴虚无以制阳则肝阳上亢；又或肝血亏虚，肝失所养，因虚致瘀，风火痰虚郁诸端均会影响肝之疏泄，导致气机不通。程师认为，百病源于不通，气化之机要在于气血津液升降出入离合畅达，清除“痰瘀”等病理产物务求“通顺”，故临证用药常使用柴胡、枳壳、郁金、白芍、赤芍等，方选小柴胡汤、逍遥散等调肝理气、养血柔肝，以通畅气机，恢复气化。

柴胡性味苦平，轻清疏达，为疏肝理气之要药。《本经疏证》云其“畅郁阳而化滞阴”[6]，《本经》言其“主心腹……推陈致新”[7]，六气因郁而升降之机阻者，皆可用之以转其枢。药理研究表明，柴胡具有良好的降血脂作用[8]。HL患者长期处于气机郁滞的状态，与柴胡适应证颇为合拍。枳壳性味苦酸，“性缓而治高，高者主气，治在胸膈”[9]90，有流通破结之功，倒闭推墙之用。郁金性味苦微寒，入心、肺、肝三经，为血家要药，又能开郁通滞气。芍药性味苦酸，长于柔肝和血、缓急止痛，肝和则“脏腑各安，大小便自利，火热自散，郁气自除”[9]182。白者养阴益营之功稍甚，赤者则更长于活血行瘀。程师常将四者合用，破气而气不耗，攻邪而正不伤，调肝理气，恢复肝之气化。小柴胡汤具有调畅三焦之效，“上焦得通，津液得下，胃气因和”，气血津液输布正常，则“身濈汗出而解”。逍遥散补肝体、助肝用，气血兼顾，肝脾同治，使肝体得畅，血虚得养，脾虚得补，则气机得畅。

2.2 健脾和胃，调中理气 HL患者多饮食不节、嗜食肥甘，肥甘厚腻易损脾胃，脾胃受损日久，则中土失运。戊己升降失和，气化失常，“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀”，水谷精微运化失常，酿生湿浊，湿浊进一步困遏脾胃，临床常见形体肥胖、头晕、倦怠、纳少便溏、食后腹胀、舌胖大或苔白腻等症。程师常用白术、苍术、茯苓、荷叶、山楂、薏苡仁、佛手等健脾和胃、调中理气，方选二陈、参苓白术散之属健脾化湿、升清降浊。

白术性味甘温，健脾除湿，固益中气，为脾之正药，苍术气辛味浓，性能辛散，“辟山岚瘴气，解瘟疫尸鬼之气”[9]43，对湿浊困脾者尤适，恰如张隐斋[10]所言“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术”；茯苓甘淡气平，健脾益胃、除湿行水；生山楂酸甘性平，健脾理滞、消食化积、行气散瘀，其皮赤肉红黄，善入血分，为化瘀血之要药，故其擅化浊降脂，具有促进消化、降压、改善冠脉血流量、降血脂的作用；荷叶性味苦平，归脾、胃、肝经，色青而仰，有升发清阳以适肝脾之妙；薏苡仁味甘微寒，入脾肾二经，兼入肺，“疗湿痹有神……消肿胀，利小便，开胃气”[9]71，有燥土清金、利水泻湿之效，又善补己土之精，化戊土之气，为和胃利湿之佳品；佛手性味辛温，善理气疏肝、和胃化痰，有和中行气之效。参苓白术散健脾和胃、渗湿行气，能补中气、渗湿浊、行气滞，使脾气健运，湿邪得去，则诸症自除。

2.3 活血化瘀，益气通阳 HL患者脂浊积蓄停滞于血脉，血行不畅，日久则生瘀血之变。《素问·举痛论》云：“脉泣则血虚。”《灵枢·天年》曰：“血气虚，脉不通。”《灵枢·百病始生》则谓：“凝血蕴里而不散，津液涩渗……而积皆成矣。”可见瘀滞既久，必致营血亏虚；血气不足，脉道受损而干涩，则血行愈加滞缓。血行不利，气血损伤，可致脏腑气化失司，而又进一步加重痰浊、瘀血等病理产物的堆积。

程师论治HL患者痰瘀互结之象时，颇从唐容川之言。如《血证论》所云，“凡有所瘀，莫不壅塞气道，阻滞生机”[11]28，故寓益气养营于活血化瘀之法中；“水病则累血，血病则累气”[11]4，血水同源，痰浊、瘀血隶属阴类，故又必兼通阳化气之法。因此程师临证用药常以丹参、降香、红景天、绞股蓝、薤白等活血行瘀、益气通阳，方选血府逐瘀汤、枳实薤白桂枝汤等。丹参苦而微寒，入心、肝二经，主“心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热积聚，破癥除瘕，止烦满，益气”[12]32，补血和血、益营通滞，有“破宿血、补宿血”[13]278之功，亦有“一味丹参饮，功同四物汤”之古训，实为治疗HL患者瘀血阻滞之要药；红景天本为藏药，性味甘苦平，有益气活血之效，药理学研究证实红景天具有降血脂、抗心律失常、改善心功能、降血糖和抗肿瘤等作用[13]379；绞股蓝出自《救荒本草》，甘苦而寒，益气健脾，药理学研究发现绞股蓝具有降血脂、降血糖、保肝、抗心肌缺血、抗血栓形成等功效[13]380；降香辛温，“禀天春和之木气，烧之辟天行时气”[12]71，理气化瘀，有降气辟浊之效，适用于秽浊阻滞血脉之证；薤白性味辛苦温，善散壅滞，“最能通胸中之阳”[14]，可开胸痹而降逆，助生阳之气上升，故仲景治胸痹多用薤白。血府逐瘀汤出自《医林改错》，具活血化瘀、行气止痛之效。枳实薤白桂枝汤出自《金匮要略》：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”枳实、川朴开痞散结、下气除满，桂枝上宣心胸之阳，下温中下二焦之阴，瓜蒌开胸涤痰，薤白辛温通阳散结，适用于胸阳不振、痰浊中阻的HL患者。

2.4 滋阴补阳，助肾气化 程师治疗HL患者后期或老年HL患者，常从滋肾阴、温肾阳入手。HL患者后期或老年HL患者，均不同程度地伴有肾虚之状，肾藏元阴元阳，为一身阴阳之本，肾阴或肾阳之不足均可导致肾之气化失常，痰浊凝聚，滋肾阴、温肾阳能从不同角度振奋肾的机能，从而达到降血脂的目的。程师补肾遴选金匮肾气丸，对于阴阳两虚、气化失司、痰浊泛滥者，用之甚为合拍。

3 验案举隅

张某，男，42岁，2019年12月5日初诊。 主诉：HL病史2年。B超提示：脂肪肝，胆囊多发结石，胆囊息肉。素喜食熏腥、海鲜，服用调节血脂药物后出现肝功能异常。平素性情急躁，工作压力大，易发怒。现症见：头晕，胃纳差，嗳气，小便黄赤，大便日行2次，时干时稀，夜寐欠安，右眼白睛充血，舌尖疼痛，舌红苔腻，舌下络脉瘀紫，脉细弦。辨证：肝郁脾虚、肝胆失疏、湿郁化热、血凝成瘀，治以调肝理气、健脾利湿、清化湿热、和畅三焦，恢复气化。方用：柴胡10g，黄芩15g，法半夏9g，茯苓15g，赤芍9g，荷叶15g，山楂15g，枳壳9g，绞股蓝10g，枇杷叶15g，丹参15g，红景天10g，淡竹叶15g，广金钱草30g，决明子15g，薏苡仁15g，郁金9g，枳壳15g。共14剂，早晚餐后半小时服用，嘱以情绪控制，平时适当运动。

2020年1月9日复诊。患者服药后诸症减轻。刻下偶有胸部隐痛，舌红苔黄腻，脉细弦。辨证：肝胆失疏、痰凝血瘀，治以疏肝利胆、活血化瘀、开胸涤痰，以助气化。 方用：柴胡10g，赤芍12g，枳壳12g，郁金12g，苍术15g，川朴9g，丹参15g，降香9g，红景天12g，制元胡15g，瓜蒌12g，薤白9g，半夏9g，绞股蓝15g，决明子15g，红曲9g，化橘红9g，鹅不食草15g，茯苓15g。 共14剂，早晚餐后半小时服用，嘱以情绪控制，加强锻炼。后回访时患者诉胸痛瘥，诸症好转。

按语：患者正值壮年，西医确诊为HL伴有脂肪肝、胆囊结石、胆囊息肉。其性情急躁，工作压力大，颇嗜肥甘厚味，故而肝气郁结不舒，气机不畅，肝胆失疏，发为脂肪肝、胆囊结石；木不疏土，日久脾胃受损，脾虚不运，胃失和降，中焦气化失常，升降失司，则膏脂不化，脂浊漫生，湿浊化痰，血凝成瘀，发为HL。头晕、胃纳差、嗳气、大便时干时稀为一派土虚木乘之象；白睛于五轮属肺，舌又为心之苗，患者白睛充血、舌尖疼痛、舌红苔腻，为痰湿脂浊郁久化热、上迫心肺之象；心神不安则夜寐欠佳，湿热下注则小便短赤，舌下络脉瘀紫、脉细弦亦为瘀血内阻之状，可见痰湿血瘀脂浊阻滞三焦，气化失常。该患者症状复杂，病理产物繁多，病机虚实错杂，辨证为肝郁脾虚、肝胆失疏、湿郁化热、血凝成瘀。程师从肝脾二脏入手，以小柴胡汤为主方调达肝气、和畅三焦、恢复气化，入郁金、赤芍疏肝理气、活血行瘀，入枳壳、茯苓、薏苡仁健脾和胃利湿、补益中焦、斡旋戊己，入荷叶、山楂化浊降脂，入丹参、红景天、绞股蓝补气活血，入淡竹叶、金钱草清化湿热、通淋排石，使三焦湿邪从小便而去，兼可通利肝胆实浊之邪，入决明子、枇杷叶倾泻肺热。全方谨守病机，用药各司其属，标本兼顾，患者服药后诸症减轻，收获良效。复诊时结合初诊相关症状，加之刻下胸部隐痛，可知患者血运不畅，仍有血瘀之象；舌红苔黄腻，则知湿热之邪难以速除，辨证为肝胆失疏、痰凝血瘀。程师效不更方，在保留原方大部分药物的前提下，添苍术运脾和胃、燥湿化痰，入元胡活血化瘀、理气止痛，加瓜蒌薤白半夏汤开宣气机、通阳行滞，又以化橘红、鹅不食草轻清之品化痰，使上焦开利，以助气化。此案终获满意疗效，充分体现了程师从脏腑气化入手调和肝脾、化湿祛痰、活血化瘀、和畅三焦治疗HL的思路。

4 结语

HL是心血管内科疾病常见病证之一，是多种重大疾病如脑卒中、冠心病、心肌梗死、心源性猝死等的危险因素，需早期干预。其病机复杂，常见脾胃失和、肝胆失疏、心脉受损、肾气亏虚、三焦不畅，与脏腑气化失常密切相关。程师临证往往从肝脾二脏入手进行早期干预，以疏肝理气、健脾和胃、化湿祛痰、活血化瘀、和畅三焦为治疗大法，以固本清源、标本兼顾、补泻并施为治疗原则，直取病机，故常收良效。然而现代人工作压力大，不忌饮食，疏于运动，这些不良习惯往往成为HL发病的重要因素，故还需结合情志、饮食控制，加强锻炼，以收长效。