补中益气汤治疗腹部恶性肿瘤术后并发症

鲍建敏 沈丹 牟重临（指导）

台州市第一人民医院 浙江，台州 318020

《外证医案汇编》言肿瘤成因为 “正气虚则为岩”[1]，腹部肿瘤患者术后往往出现较多的并发症，究其发病特点，常以脾胃虚弱为主要病机。补中益气汤首见于李东垣《内外伤辨惑论》，其立方本旨是针对饮食劳倦致脾胃虚者。全国老中医药专家学术经验指导老师、浙江省名中医牟重临主任对李东垣的学术思想颇有研究，对外科疾病的证治具有独特见解，以补中益气汤为主，随证变化治疗腹部恶性肿瘤术后并发症，取得良好效果。笔者随师临证，总结相关经验，兹列举临床诊治验案，以窥一斑。

1 术后肠梗阻

患者葛某，女，63岁，2013年11月6日初诊。 主诉：阵发性腹胀1周。3年前曾因“宫颈癌”行子宫全切手术，近1周腹胀不能进食，少进米粥则胀增，以少腹为甚，偶得矢气则稍舒。终日倦卧不知饥，小便艰涩，口不渴，舌苔厚腻带灰，脉细数。发病以来迭用中药润下、消导、攻下之法及西药导泻灌肠皆不应，愈致疲乏。转来门诊，细审其症，虽腹胀如鼓，然按之软无所苦，形体羸瘦，头晕懒言，不思饮食，脉重按无力，两尺若失。证属脾虚气陷，传导无能，故愈下愈闭，徒耗正气，致病日深，幸舌苔未剥，土气尚支，未至不治，治当补中益气，以补启闭。处方：炙柴胡6g，炙升麻6g，党参30g，黄芪30g，肉苁蓉15g，白术30g，当归10g，白芍20g，枳壳10g，莪术10g，三棱10g，炙甘草5g。 一剂服后，当夜觉肠鸣，得矢气；翌日再剂便行，腹胀减；第3日便下漆黑甚多，尿亦畅，舌苔转薄，已能进食。继以上方加减调治半月而起。

按：肠梗阻是腹部恶性肿瘤术后较为常见的并发症，大都为腹腔粘连所致。中医辨治肠道梗阻，应重在辨虚实之异，其标症在腑，而本因在脏。本例患者因年高体衰、久病术后等因素导致脾虚失运，致升降失司，清阳不升则头晕懒言，浊阴不降则腑气不通。先前之治拘于标象，初观舌苔、腹征，似属可消可下，屡屡施之，非但不应，更耗损正气，致病日深，加重便秘，所谓“至虚有盛候”[2]8。牟主任认为，治当以培本扶虚为要，施“塞因塞用”反治法以塞启闭，采用补中益气为主，辅温润养血，少佐理气，使脾气得运，升降复常，即不下而便自下，诸症因此得解。正如《素问·至真要大论》所言：“塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因。”

2 术后疮口不愈合

患者许某，女，57岁，2015年4月17日初诊。 主诉：盆腔黏液癌术后疮口渗液不愈3个月。患者卵巢肿瘤术后8年，术后因并发肠梗阻多次行肠腔粘连松解术。3个月前因“盆腔黏液癌伴腹膜转移”再行手术治疗，术后疮口不敛，渗液淋漓，故求诊于中医。刻诊：患者面苍形瘦，神疲倦怠，寐差纳呆，右下腹疮口肉色灰暗，疮口渗液清稀，大小便正常，舌质淡，脉细数。辅助检查：血常规：白细胞（white blood cell，WBC）6.9×109/L，红细胞（red blood cell，RBC）3.52×1012/L，血红蛋白（hemoglobin，Hb）89g·L-1，血小板（platelet，Plt）362×109/L；肝功能：谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）20U·L-1，谷草转氨酶 （aspartate aminotransferase，AST）27U·L-1，白 蛋 白 （albumin，ALB）33.6g·L-1。证属中气虚亏，气血生化无源，以致疮口不敛，治拟补益气血、生肌收口。处方：黄芪50g，党参30g，生白术20g，当归10g，赤芍10g，熟地15g，制没药8g，陈皮8g，升麻6g，甘草5g。 嘱患者多左侧半俯卧，以保持疮口引流通畅。服药5剂后渗液减少，胃纳增加，睡眠好转。再进原方加减，服药月余，疮口基本愈合，嘱增加营养以复元。

按：恶性肿瘤术后疮口久久不能愈合，多因气血虚弱以致机体修复困难所致。特别是一些久病患者，由于伴有低蛋白血症或贫血等，加之多次手术，体质虚衰，治疗时要同时解决低蛋白血症和贫血等病症，需要补益气血，健补脾胃，扶助正气，及时增加营养，才能促使创口尽快愈合。《外科正宗》曰：“溃后腐肉不脱，脓水清稀……宜大养气血。”[3]故治疗上应以扶正益气为主，而脾胃为气血生化之源，调补脾胃即能大养气血。补中益气汤是李东垣宗《内经》“劳者温之”“损者益之”“下者举之”的治则，合甘温、补益、升阳之剂制为一方。处方中以黄芪、党参、白术、当归、熟地、甘草补益气血、托毒生肌，尤其重用黄芪生肌收口，起加速疮口愈合的作用。因其病位在少腹，气虚郁陷，易致气滞血瘀，故用升麻、陈皮升阳理气，加赤芍、制没药活血化瘀，有助于促进局部血液循环，促使疮口愈合；升麻、甘草亦能清热解毒，有利于清除疮疡未净之余毒。临床观察发现，对于糖尿病患者，创口愈合困难时，于大队补益气血的方药中配用活血化瘀药，能够增强治疗效果[4]。

3 术后肢体活动障碍

患者王某，女，77岁，2015年3月11日初诊。 主诉：四肢萎软无力2年。2年前患者因“胃癌”行胃大部切除术，术后进食顿减，加之高年体衰，恢复缓慢，整日倦卧于床，消瘦日渐，被家人送入院。刻诊：患者大肉渐脱，四肢肌肉萎缩，握手无力，后背酸痛，伴见四肢乏力，气短懒言，脘腹胀满，按之无痛，耳鸣，大便多日一解，质溏，舌暗红，脉细弱无力。辅助检查：血常规：WBC 8.9 ×109/L，RBC 2.52 ×1012/L，Hb 69g·L-1，Plt 256×109/L；肝功能：ALT 9U·L-1，AST 15U·L-1，总蛋白 （total protein，TP）67.8g·L-1，ALB 25.7g·L-1； 肾功能：血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）4.05mmol·L-1，肌酐（creatinine，Cr）41μmol·L-1。 辨为脾胃虚弱、气血大亏之证，治拟升补脾阳、健运中焦。处方：炙升麻6g，炙柴胡6g，黄芪30g，党参20g，生晒参6g，陈皮8g，枳壳10g，炒白术30g，当归10g，炒山楂15g，六神曲15g，山药20g，制半夏10g，淫羊藿15g，干姜6g，炙甘草6g。上方服用1周后乏力倦怠有所改善，胃纳渐增，知其脾胃之气渐复，遂加桂枝8g以温通四肢，并嘱患者食物中渐增蛋白、维生素丰富之品，调治匝月，体力渐复，已能下床活动，继续调治半年，日常生活渐能自理。

按：许多恶性肿瘤患者确诊时已属晚期，体质衰弱，再经手术创伤，耗损机体气血，特别是腹部手术，最易损伤脾胃功能，加之卧床时间过长，易致肢体肌肉萎缩，活动无力，下床困难，治疗时需以补益气血、强健筋肉之品促进肌力恢复。脾为气血生化之源，五脏六腑之精气皆赖其供养，四肢肌肉均为其所主。脾胃虚则运化失常，气血生化乏源，四肢肌肉失于濡养，气不运血，出现四肢萎软不用。《素问·痿论》指出“治痿独取阳明”，即治在脾胃，故以补中益气为主。脾肾为先后天之本，相互资生，脾病日久，先天无以充养，必有灶冷火衰之苦，故临床上脾虚常兼肾亏，正如《脾胃论》所言“脾病则下流乘肾，土克水则乏之无力……令人骨髓空虚，足不能履地”[5]6，治疗时在健脾益气基础上加补肾之品，有助于增强疗效。

4 术后失眠

患者朱某，女，57岁，2017年3月20日初诊。 主诉：入夜不寐反复半年。患者半年前因“宫颈癌”行手术治疗及多次化疗，化疗后即出现失眠，服用西药及中药养心安神之品效果不显。刻诊：患者面色苍白，气短懒言，头晕如蒙，纳食不振，行走举足无力，大便时干时稀，夜来入睡困难，睡眠轻浅，寐后易醒，舌淡苔薄白腻，脉细弱。辅助检查：血常规、肝功能无异常。辨证属元气虚衰而清阳不升，浊阴不降而痰浊上扰，治拟益气升清、化痰安神。处方：升麻6g，柴胡6g，生晒参9g，党参15g，黄芪20g，生白术20g，苍术10g，半夏10g，远志10g，茯苓20g，仙灵脾20g，炒枣仁20g，川芎10g，陈皮5g，炙甘草6g。 共7剂，每日1剂，同时指导患者每天作穴位（内关、足三里、三阴交）按摩，每穴3min。治疗7d后，睡眠大有改善，再嘱其增加户外活动，继以上方加减治疗2周而愈。

按：失眠是肿瘤患者较为常见的并发症，发病率35%～70%[6]，容易导致患者心理障碍和内分泌系统失衡，影响病情及疗效。肿瘤患者由于自身疾病，容易产生恐惧或忧虑的心理，往往情绪低落、心神不宁；加之手术耗损气血，心神失养，导致神不守舍，入夜不寐。治疗此类失眠，单纯养心安神往往效果不佳，须知脾胃为神气之源，是心主神志功能得以发挥的保证。《素问·六节藏象论》云：“五味入胃，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。”只有中焦脾胃健运，气血充沛，心神得养，才能寐安。本例患者更年期后，脾肾趋衰，癌毒侵犯机体；加之手术化疗，耗损日剧，术后思虑甚多，心神失养，脾虚痰湿内生，以致清阳不升，浊阴不降，阳不入阴，而成夜寐不宁。正如《诸病源候论·大病后不得眠候》言：“大病之后，脏腑尚虚……阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。”[7]故治疗上从本虚入手，运用益气升清之法，充实脏腑气血，佐以化痰降浊，共成安神之效。本法在改善睡眠的同时，重在治本，对治疗肿瘤原发病与防止复发，亦颇有裨益。

5 术后食欲不振

患者杨某，男，57岁，2014年6月21日初诊。 主诉：肝癌术后1年，纳差3个月。患者1年前因右肝癌行手术切除，术后半年右肋下疼痛逐渐加重。B超提示肝后叶占位病灶，再行经导管动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE），术后3个月肝脏病灶复发，因纳食不振、体力不支，患者不愿再作介入治疗，转诊中医。既往有慢性肝炎病史。刻诊：患者面色灰暗，纳差厌食，大便溏薄，乏力气短，动则汗出，右胁阵痛，腹部坠胀，行走更甚，舌质瘀苔薄白，脉弦涩。 辅助检查：肝功能：ALT 76U·L-1，AST 62U·L-1，TP 62.8g·L-1，ALB 36.5g·L-1。腹部彩超：肝后叶高回声结节，提示介入术后改变，结节周边两个子灶（考虑术后复发可能），肝硬化，脾肿大。辨证为中气亏虚、脾运失司、气滞血瘀，治以补脾益气、化瘀散结。处方：升麻6g，柴胡10g，党参20g，黄芪30g，炒白术20g，茯苓20g，制半夏10g，化橘红3g，木香10g，砂仁5g，三棱10g，郁金15g，地鳖虫10g，当归10g，赤芍15g，蛇舌草30g，同时服西黄丸6g，每天2次。治疗14d后食欲明显好转，乏力改善。治疗3个月后，复查B超提示肝脏肿块较前缩小。上方随证加减，服用3年，病情稳定，无自觉症状，生活能自理。

按：肝癌患者多由慢性肝炎、肝硬化等演变而形成，多数与内伤劳倦、寒温失宜、饮食不节等因素有关。《活法机要》云：“壮人无积，虚人则有之。脾胃虚弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”[8]中晚期肝癌虽然多属虚实夹杂，但核心在于脾气虚亏，脾虚则湿滞，湿阻成毒；加之心情忧闷，肝气郁结，日久则气滞血瘀，痰瘀互结，逐渐形成痼疾。积聚形成主要与脾虚有关，且现代解剖学上的肝脏，从功能上属于中医脾的范畴。手术易损伤气血，加上各种西药治疗，对脾胃功能造成不同程度的影响，特别是消化系统肿瘤术后，更加容易造成脾弱而运化失司，食欲减退，且伴乏力气短，瘦弱汗出，舌淡少津，脉细弱无力之候。本例患者素患慢性肝炎，本为脾虚，多次手术更损伤脾胃中气，至气虚下陷，清阳不升，故治疗上益气健脾以固其本，化痰散瘀以治其标，以恢复中土脾气之运化为大要。

6 术后发热

患者赵某，男，56岁，2018年9月12日初诊。 主诉：发热伴乏力、腹胀半月余。患者肝癌切除术后第3天出现发热，每天下午体温升高，波动在37.5～38.8℃，至后半夜逐渐恢复正常，伴有腹胀、乏力，无头痛身痛、咳嗽咳痰。考虑腹腔感染不能排除，先后使用多种抗生素治疗半月有余，发热无缓解，遂邀中医会诊。接诊时见患者面色萎黄，发热微畏寒，少言懒语，神疲倦怠，纳差便溏，腹胀，按之软，无压痛，口苦，舌淡苔薄黄，脉细无力。辅助检查：血常规：WBC 10.1×109/L，中性 粒 细 胞 （neutrophil，N）64.2% ，Hb 109g·L-1，Plt 172×109/L；肝功能：ALT 47U·L-1，AST 38U·L-1，谷氨酰转肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，GGT）138U·L-1，TP 70.7g·L-1，ALB 45.1g·L-1。 证属正气虚损、内伤发热，治以益气健脾、甘温除热，予补中益气汤加减治疗。 处方：升麻6g，柴胡15g，炙黄芪30g，党参20g，炒白术15g，陈皮6g，甘草4g，当归10g，茯苓20g，黄芩12g，制半夏10g，藿香10g，枳壳6g，白英20g。 服药1剂后热势略降，3剂服完发热已退，原方加减调治半月，余症均除。

按：肿瘤患者术后发热，其病机多为素体气血虚弱，加之手术伤正，气虚清阳下陷，阳气内郁，阴火、湿浊乘虚而袭土位，以致发热。而肝癌患者素有邪毒日久、损耗正气的基础，且现代医学广泛使用的手术、介入等治疗手段更是无一不重伤正气与脾胃，故使得正气愈加虚亏，郁热内生。其发热常有规律，通常无恶寒或稍有恶寒，如用发表或清热之剂，必犯虚虚实实之戒。《脾胃论》云：“劳者温之，损者温之……温能除大热，大忌苦寒之药损其脾胃。”[5]26运用甘温除热之法，使下陷的脾胃中气回归中焦本位，即李用粹[9]《证治汇补》中所言：“用甘温以助地气，使真气旺而邪火自灭。”其核心是通过补中焦、升清阳、复元气、泻阴火，从而使清升郁解，虚热自消。临证所见外感与内伤，有时会发生转化，辨证不必拘于外感与内伤的界限，而应重在动态辨证。如果外感病在变化过程中出现内伤症候，也应当从内伤治疗[10]。

7 结语

牟主任认为，肿瘤属于虚实夹杂之证，其根本病机是“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”[2]208，治疗应当着重于正气，尤其应该重视顾护脾胃中气。恶性肿瘤多行手术治疗，容易重创中气，往往使患者虚上加损，雪上加霜，特别是腹部肿瘤手术，极易造成脾胃损伤，中气虚陷，而诸邪杂气乘虚而袭。脾胃为后天之本，脾胃虚衰，气血不足，元气不振，诸般病变纷至沓来，补中益气汤能够振奋元气，从根本上进行治疗，通过随证加减，治疗术后疼痛、疮口不敛、发热、纳呆、失眠等症，常能迎刃而解。近年来，国内外学者从多方面对补中益气汤进行了研究，证明其能够增强机体免疫力，具有抗肿瘤、抗溃疡、抗感染等功效，并能够调节胃肠功能[11]。中医药发展是一个不断继承和创新的过程，将补中益气汤应用于腹部肿瘤术后多种并发病症的治疗，不仅能改善恶性肿瘤患者的生活质量，也将为中医药防治恶性肿瘤提供新的研究方向。