意大利锡耶纳大学医院管理特色对我国的启示

郑普生 柴克生

建立健全现代医院管理制度建设是各国推进医疗卫生服务保障体系建设的重点。近年来，我国着力推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，逐步建立健全权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度，努力建设维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制[1]。文章通过文献梳理、实地参观、交流访谈，对意大利锡耶纳大学医院进行了专题个案研究，并总结经验，以期为现代医院管理制度体系建设提供参考。

1 锡耶纳大学医院概况

意大利锡耶纳大学医院（Azienda Ospedaliera Universitaria Senese，简称AOUS），创建于1029年，前身是为欧洲朝圣者所设的避难所，目前是锡耶纳大学的附属医院，是一所国家级专科特色明显的综合性公立医院。医院现实有床位744张，分别是：615张常规住院床位、80张日住院床位、33张急诊观察床位和16个新生儿保温箱。医院原有床位约1 500张，整合后一部分功能，如慢性病、康复等划归地方保健医疗机构，近年来常规床位因此缩减，日住院床位则有所增加。2018年门诊量约27万人次，急诊约5.6万人次，收治住院患者约3.3万人次，平均住院天数7.0天，业务收入约1.39亿欧元。医院现有工作人员2 887名，其中，医生570人，护士1 090人，管理人员195人，其他卫生技术人员563人；部分人员隶属锡耶纳大学，实行双聘管理，共计235人，占比8.14%。医院提供全方位的医疗服务，在器官移植、神经科学、肿瘤免疫治疗及生物治疗、皮肤学与黑色素瘤、耳外科及头颈外科、新生儿重症、高危妊娠、微创与机器人外科手术等专科优势明显，部分特色技术领先于欧洲平均水平。意大利儿童视网膜母细胞瘤诊疗中心、托斯卡纳大区唯一的心脏移植中心均设置在锡耶纳大学医院。每年有近20%的患者来自托斯卡纳大区之外，在全国享有较高口碑。

2 锡耶纳大学医院的现代化管理特色

2.1 实行企业化运营管理体系

锡耶纳大学医院实行企业化管理，按照医院公司章程运营，受法律保护，具有较高的管理和经营自治权。医院实行总经理负责制，由托斯卡纳大区直接任命，下设医务总监、行政总监，支持总经理工作。医院管理层接受工会监督，并接受锡耶纳大学领导。医院总经理实行年薪制，任期3年，由其任命医务总监和行政总监、各临床中心主任等高级管理人员并委派相关职责任务。临床中心主任任命各科室单元主任。根据医院章程，医院依法成立各类团体及专业委员会，并按要求履行相应职责。医院工会作为一个独立的外部管理机构发挥管理监督作用，由5名专业社会人士兼职组成，主要职责是维护医院卫生职业工作者的合法权益。

锡耶纳大学医院实行事业部制管理，各部门分级管理、分级核算。其组织结构主要如下：①行政机构。该院管理层分为总经理、医务部和行政部，每个部门由符合医院管理和发展具体目标要求的业务单位组成，业务单位由各类业务相关单元组成。②临床机构。主要由临床技术科室组成。共有10个集医疗、教学、科研为一体的诊疗中心，各中心均有自己的责任和预算，由中心主任管理，并分为复杂单元（科室）、简单单元（科室）或独立单元（科室）。

2.2 诊疗中心制学科建设体系

锡耶纳大学医院实行专科诊疗中心建制，推行大科制管理，各大科室按照器官疾病进行分类，打破了门诊和住院之间的界限，实行一体化管理、“一站式服务”，强化目的地医疗管理；同时，医院对各中心进行独立核算和考核，以平衡预算，获得最佳经营效益。比如心脏—胸部—血管中心，由心血管内科、胸外科、心脏外科等单元组成。在心胸血管中心，会有心内科、心外科医生出诊，与心脏相关的学科、影像、介入等均在这个中心汇集，患者只需挂心脏中心的号，就能享受到多学科专家的会诊与服务，在一个诊区内就可以实现对患者的会诊，制定出一站式的方案，最大限度为患者减少不必要的跨科、预约等，快速给患者做出全方位诊疗方案。

2.3 健全的医疗质量安全管理体系

锡耶纳大学医院实行了严格的风险管理，主要采取：①倡导“3个转变”，即从个人责任到安全条件的改善，组织和文化环境比个人责任更重要，从技术和规范方法到从错误方法学习。②培育责任文化，着力营造高度信任和协作的组织环境[2]，全体员工负责保证患者的安全并提供最重要的信息，首先充分了解与诊疗活动相关的风险，其次鼓励员工举报错误。③建立预警机制，严格落实不良事件上报。此外，医院对质量管理采用实时网络监控，对多项监控指标进行定时分析比较，并持续扎实推进ISO9001认证管理，设置专门的认证管理办公室，遵循PDCA理念，重视顾客需求，注重过程识别，强调领导作用及全员参与，改善和持续提升服务质量。医院确定了可测量、可跟踪的质量管理目标，并开展了动态监测和考核，如考核不合格将必须重新进行全员培训，并可能导致业务负责人无法续聘或被辞退。

2.4 以精细化管理思维促进价值医疗的提升

2.4.1 推进精益管理常态化

2012年7月，锡耶纳大学医院的管理层启动了医疗流程精益改造战略计划，成立了医院精益运营办公室，作为是医院内部精益改造的重要推动者，负责定期与管理层举行会议，以监督项目进度并根据公司战略分享新目标。近年来，该院先后推进了缩短平均住院日流程改造、急诊医生工作效率提升、库存管理优化、手术室护理流程优化等多个精益管理项目。医院的精益管理经验成为全国最早和最佳精益医疗管理实践6家医院之一。医院还对可视化标识进行了精心设计。当患者及家属进入医院长廊入口，跃入眼帘的是大厅地面的7色彩虹线，7种颜色分别指向不同的诊区，只需在指示牌上找到所要去科室的颜色。医院的5栋主体建筑分别为其中的5种颜色，区分明显，指引一目了然。

2.4.2 实行严格的经济核算管理

医院由政府财政即国家医疗基金全额拨款，实行企业管理，并要求做到收支平衡。因此，收支平衡是医院各级管理者和部门负责人考核及评价的最为重要的关键指标。医院实行“医院-临床中心-诊疗单元”三级预算管理负责制，总经理将收支平衡的任务和指标落实到各临床中心及诊疗单元，如出现收支明显“赤字”，各临床中心负责人同样面临着警示、辞退等惩罚。医院成立了疾病诊断相关分类（diagnosis related groups, DRGs）办公室，负责定期抽查临床中心病历首页及病历记录，严格按照ICD9编码要求核对，并计算各病种DRGs成本费用、DRGs病例系数等情况，及时反馈给临床诊疗中心，形成良好的动态管理机制。医院数据中心负责总预算编制并及时监控各项运营指标，分析医院经济运行情况，定期向诊疗中心发布成本控制分析报告，实时管控成本、监督改进，以达到预算平衡的目的[3]。

2.4.3 精细的住院分类管理和手术分级管理

医院与地方卫生保健机构建立了较为完善的协同治疗服务网络，实行严格的双向转诊和分级诊疗制度。患者住院必须通过家庭医生、专科医生或急救中心的值班医生确诊后的住院处方，住院手续由院前预住院管理中心根据各专科住院床位情况进行安排。常规住院或日住院的术前检查均集中在预住院中心完成，检查结果发送到相关住院科室。按照疾病复杂程度将手术分为门诊手术、日间手术、住院手术及复杂手术4个等级，其中，医院手术室分为5个大区，分别是心肺、神经、五官、普外和妇产/儿科。医院借助信息系统对手术进行分类管理和手术排期管理，在手术信息管理系统中，可以清晰记录患者手术时间安排和流程，确保正确的术前评估和统一的临床路径，优化手术时间安排、床位安排，从而有效减少患者住院时间，提高手术操作安全性、管理规范性。通过精细的术前管理、院前管理，特别是推进日住院管理，既减少了医院及患者负担，缩短了住院时间，又节省了医疗资源。

2.5 独立的第三方后勤管理模式

锡耶纳大学医院的后勤管理主要依托托耶卡纳的集中招标采购供应公司——ESTAR公司进行。ESTAR公司是意大利托斯卡纳公共卫生系统的共享服务公司，也是意大利第二大采购中心，在公共卫生服务领域排名第一。ESTAR公司由托斯卡纳大区卫生厅垂直管理，实行企业化经营，市场意识、管理理念清晰，负责区域内所有医疗卫生机构的后勤及供应管理，具有以下特点：一是供应保障覆盖面广，几乎涉及医院后勤管理各个方面，如餐厅、保洁运送、废物清运等；二是专业化程度高，该公司负责区域内各医院的药品采购、信息系统维护、专业技术人员招聘等；三是信息化管理水平高，涉及多个医院管理的运行管理软件、应用程序，如急救信息系统、电子病历等，显示出较为强大的信息化管理能力；四是规模效应和市场效益好，资源集中管理、统一调配，利用有限资源集中发展核心业务，有利于降低运行成本，减少自身运营与财务风险，保证服务质量。

2.6 充满人文关怀的设计与服务

锡耶纳大学医院前身为教会医院，在其旧址的病房中，保留着极其精美的以医者治病救人仁爱之心为主题的大幅湿壁画。在文艺复兴时期，意大利的医疗事业已经领先欧洲各国，其艺术与医术的完美结合，在锡耶纳大学医院建院之初就保留了这种优良传统。著名画家、艺评家陈丹青在其专题电视节目《局部——壁画与慈爱：锡耶纳阶梯医院》中高度赞美了该医院的湿壁画艺术与人文之美。在锡耶纳大学医院各个病房，医院聘请了专业画家为其绘制各种符合科室疾病特点的精美壁画，尤其以儿童病房最为突出，鲜明欢快的色彩、充满童趣的叙事、信手拈来的创意、各式各样的卡通形象，同时搭配乐园式的、符合儿童心理特点的设计风格的建筑和游戏设施，让儿童不再恐惧医院。其次，医院高度重视患者就医体验与效率，并设置接待和收集患者就医投诉及处理中心。此外，医院高度重视患者隐私，在患者就医过程中，禁止使用相机拍摄；病房内，设有可移动的隔离布帘，在患者诊疗需要时及时遮挡。注重与患者沟通，注重以通俗的语言让患者理解疾病的起源变化。

3 对我国的主要启示

3.1 进一步推进公立医院法人治理体系建设

现代医院管理制度的关键是建立合理的治理结构，着力解决举办主体与管理者、医疗卫生服务使用者有关支配和管理、问责、评价和分配的问题[4]。推进现代公立医院法人治理，一是要依法办医、有章可循，按照现代医院章程运行，明确内部治理与外部治理结构，同时明确委托人即举办主体与代理人也就是管理层的权责关系，严格落实医院经营管理自主权，做到管办分离、权责清晰，依法接受监督，努力建设患者放心、人民满意的现代医院。二是要完善法人治理监管和评价机制，建立有效的激励机制，充分发挥医院领导班子特别是党委把方向、管大局、保落实的作用，注重激发医务人员的积极性、创造性与责任感。三是应建立绩效考核与经济核算机制，引导医院注重成本管理，着力提升医疗服务质量。同时，要继续推进医院管理者职业化，落实管理人员年薪制，规范管理者行为，提高管理能力与效率。

3.2 积极探索和推进临床专科“中心制”模式

传统的生物医学将疾病按照不同的器官、系统进行分类，并且发展形成了针对不同器官系统与疾病分类的专业及科室。随着现代医学技术发展，临床医学的学科越分越细、越分越专，特别是近年来国内综合医院规模不断扩大，先后出现同一个专科包含多个亚专业、亚专科的情况。锡耶纳大学医院推行临床中心制组织结构设计，紧紧围绕服务患者的理念，积极探索整合医学、多学科合作路径，为患者提供了更多便捷、更加高效且科学合理的诊疗服务。从而可看出，围绕患者健康需求来设置学科，按照器官系统为中心的概念，已成为国际惯例，患者就医体验等各方面也会比传统方式有更好提升。另外，通过多学科合作、各学科医生之间取长补短，互相促进学术发展，医疗质量安全都能得到最为有效的保证。

3.3 稳步推进现代医院精细化管理

近年来精益思维及管理方法在医疗卫生领域得到了广泛应用。医院精细化管理是将精细化管理的思想、方法、工具围绕以人为体系核心品质，贯穿于医院的整个医疗体系之中的管理过程[5]。精细化管理是医院现代化进程的必由之路。锡耶纳大学医院的精细化管理涉及方方面面，是成体系的，如战略层面：提出要在国家和区域内具备核心竞争力；制度层面：加强质量管理，改进绩效考核等；操作层面：核算管理、技术路径、流程管理等，不断优化流程。

3.4 持续推进医院质量管理体系建设

区别于国内三级甲等医院评审标准，锡耶纳大学医院目前采用的质量认证体系是ISO9001，欧美国家医院也较多使用这套经过多年检验的标准体系。通过认证，改进医疗质量管理，落实以患者为中心的理念，规范医院管理行为，提高社会效益和经济效益。要建立完善的质量管理体系，首先必须建立组织结构、职责、程序、过程和资源等构成的质量管理有机整体，除了落实管理者职责、物质资源支撑外，更应建立医疗服务质量环，高度重视医疗质量文书和记录，加强与患者的有效沟通。在诊疗过程中，要重视病史和检查结果的采集、诊断和拟定诊疗计划、治疗和观察疗效，并根据需要及时调整修整诊疗计划。同时，要重视患者对医疗服务质量评价并通过PDCA循环来持续改进服务质量，进一步提高患者满意度。只有在基础质量、环节质量、终末质量各个层面有效无缝衔接，才可能打造目的地医疗、贴心医疗、价值医疗。

3.5 充分借鉴后勤外包服务集团化模式

现代医院后勤管理运行专业化是提升医院整体管理水平和质量保证的重要一环。从国内的情况来看，我国医院推进后勤管理外包进展缓慢。从锡耶纳大学医院后勤外包公司ESTAR及相关运作实践来看，医院后勤外包有利于降低成本、扩增新服务项目、专注于改善核心业务绩效、解决人员流动率及招聘困难，提高医院形象及增加盈利率等。目前，国内专业的社会化医院后勤管理公司仍然较少且不成熟，需要政府部门的扶持，出台相关的政策文件，推进区域集团化运作，同时要加以引导，促使医院自觉自愿将后勤管理工作真正外包出去，从真正意义上提高运营管理效能。

3.6 人文关怀与建设应全社会参与

近些年来，国内医院一直持续探索人文医疗管理与实践，也做了大量工作，取得了一定的成效，着力为患者提供最具价值的医疗服务。但在当前的社会环境中，伤医事件却时有发生，使得医患关系日趋紧张。因此，要提高患者对医疗活动的认同，离不开整个医疗环境的引导。在倡导以患者为中心的同时，我们也必须呼吁社会更加关心和爱护我们的医护人员。