母乳生物标志物在泌乳启动测定中的应用进展▲

庞 艳 林芳初 李 嫒 周 荣 宁佳惠 邱 敏 涂素华

(1 西南医科大学护理学院，四川省泸州市 646000，电子邮箱：1781235626@qq.com；2 西南医科大学附属医院产科，四川省泸州市 646000)

【提要】 母乳喂养是新生儿的最佳喂养方式，泌乳启动成功与否是影响母乳喂养率的主要原因之一。目前我国泌乳启动延迟发生率较高，本文将从泌乳启动机制、母乳生物标志物及其检测方法、母乳生物标志物(主要包括乳糖、柠檬酸盐、总蛋白、钠等)预测泌乳启动研究及其对护理工作的启示等方面进行综述，以期为国内开展相关研究提供依据。

母乳喂养是新生儿的最佳喂养方式，也是本能哺育行为。即便是在母婴均正常的情况下，仍有很大一部分母亲因担忧自己母乳量不足而部分或全部放弃母乳喂养[1-2]。母婴分离者也会因未设立预期喂养目标而发生相似的情况，这与泌乳启动延迟有关，而泌乳启动延迟是早期终止母乳喂养的重要因素之一[3]。目前我国泌乳启动延迟发生率为9.8%～33.8%[4-6]，因此泌乳启动相关问题值得进一步探讨。目前国内外关于泌乳启动的定义尚无统一标准，国内相关研究也较少。临床上将产后72 h内产妇自感乳房充盈并伴乳汁流出定义为泌乳启动[7]，之后泌乳量增加，产后96 h左右趋于稳定[8]。若产妇在结束分娩72 h之后才出现乳房胀满或充盈感则定义为泌乳启动延迟[9]。此定义方法存在产妇感知主观性，且在不同产次、高低危产妇中存在差异[10-11]。现有的测量泌乳启动的“金标准”称重法存在对精确度要求高、价格较昂贵、不适用于广泛的人口学研究等不足[12]。国外已有研究[13]证实，母乳中的某些生化指标(如乳糖、柠檬酸盐、总蛋白、钠)能够预测泌乳启动，以便提前采取措施预防泌乳启动延迟。本文就母乳生物标志物在泌乳启动测定中的应用研究进展进行综述，为国内开展相关研究提供参考。

1 泌乳启动机制

自妊娠16周开始，少量分泌细胞被激活，乳腺组织开始分化，分泌含有免疫活性的初乳，直至产前，此阶段为泌乳Ⅰ期(分泌分化期)，其全过程由内分泌系统调控，涉及增殖激素(雌激素、孕酮、泌乳素、催产素)及代谢激素(人类生长激素、糖皮质激素及生长激素)；产妇分娩后因胎盘娩出，体内胎盘泌乳素、雌激素、黄体酮水平降低，大部分泌乳细胞被激活，泌乳量增加，此阶段为泌乳Ⅱ期(分泌激活期)[14]。泌乳启动是泌乳Ⅰ期过渡到泌乳Ⅱ期的阶段，这一过程与乳腺上皮细胞旁通路有着密切的关系。在乳腺中，相邻上皮细胞间的紧密连接蛋白在乳汁生成过程中形成，围绕在每个内皮细胞和上皮细胞的顶端边缘，可帮助乳腺上皮细胞形成一个狭窄的、连续的密封环境，并通过乳腺上皮细胞旁通路调节物质的运动[15]，表现为从妊娠期的高渗透性上皮到泌乳期的紧密上皮，再到断奶或炎症期间再次开放的连接复合体[16]，对保护乳腺上皮细胞的三维结构具有重要作用，也是维持乳汁分泌的关键。泌乳Ⅰ期阶段，形成乳腺腺泡的乳腺上皮细胞之间存在较大间隙，此时血液中的大分子物质可通过间隙进入腺泡组织形成初乳，但因体内孕激素水平高，故乳汁量少。产妇产后在催产素的催化下，乳腺上皮细胞旁通路关闭，使乳汁分泌到乳腺管中，这对之后的乳汁分泌、确保足够的泌乳量及维持泌乳至关重要[17-18]。当哺乳期任一阶段泌乳量下降到基线泌乳量的66%以下时，乳腺上皮细胞旁通路会再次开放[19]。乳腺上皮细胞旁通路关闭障碍会影响乳汁合成，已有研究证实某些危险因素如初产妇、肥胖、超重、早产及围生期并发症等与乳汁分泌激活受损有关[20-22]。泌乳不足多发生在产后2周，这一时期的泌乳量能预测长期泌乳结果，如纯母乳喂养率降低、早期非计划断奶[23]。早期泌乳启动延迟或失败会导致泌乳量不足，致使过早中断母乳喂养。

2 母乳生物标志物的研究

研究显示，从分娩至乳汁分泌激活期间，母乳生物标志物浓度会发生一系列可预测的变化，主要包括乳糖、柠檬酸盐、总蛋白、钠[24]。已有研究表明，初乳生物标志物的变化可以用于衡量泌乳成功与否的指标[8,25-26]。乳糖、柠檬酸盐、总蛋白和钠通过细胞外途径参与乳汁的合成与分泌，正常状态下其浓度变化表现为乳糖及柠檬酸盐浓度增加，钠及总蛋白浓度降低，于产后8 d左右这四种物质的浓度趋于平稳[27]。这不仅反映了乳汁合成速率的上调，也是乳腺上皮细胞旁通路紧密连接蛋白关闭的结果。为了验证自然状态下乳腺组织的功能状态，部分研究对各个生物标志物的正常参考范围进行了界定，以期为早期识别潜在异常、诊断疾病及评价治疗提供依据。Kulski等[28]指出，从产后第1天到第5天四种生物标志物的含量变化为乳糖90～160 mmol/L、柠檬酸1.0～5.0 mmol/L、总蛋白10～40 g/L、钠10～60 mmol/L。Watkins[29]发现，分娩前尿乳糖浓度急剧上升，机制在于乳腺中乳糖生产和分泌的上调，以及乳腺上皮细胞旁通路的激活。泌乳分泌激活阶段，尿乳糖浓度下降意味着乳腺上皮细胞旁通路的关闭，故尿乳糖的浓度变化也间接反映乳腺上皮细胞旁通路的开放与闭合情况[30]。但由于24 h尿液样本收集与分析的不便，该方法目前并未在泌乳启动的相关研究与实践中普及。Lai等[31]认为，钠钾比可作为另一个乳汁分泌激活的标志物，因其抵消了在使用不同采样方法时乳汁中水和脂肪层比例的变化，使钠的波动标准化。胎儿出生后，钠钾比>2.0，随着紧密连接蛋白的关闭，钠浓度下降，钠钾比随之下降。钠钾比已被用于确定泌乳阶段，即钠钾比≥2.0为初乳，0.6≤钠钾比<2.0为过渡乳，钠钾比<0.6为成熟乳，这反映了哺乳过程中人乳转录组的变化，因此使用钠钾比被认为比使用产后时间定义泌乳阶段更为准确[32-33]。

3 母乳生物标志物的测定

虽有研究显示泌乳Ⅱ期启动之后母乳生物标志物浓度在1 d之内并无变化[28]，然而多数研究仍在1 d内采集两次母乳进行混合后检测，将两次母乳置于无菌注射器或聚丙烯容器中等量混合，采集乳汁间隔时间常为12 h或早晚各1次，采集量为0.2～1.0 mL，并置于-20℃冰箱中保存直至分析[23,34-36]。分析前在室温下对母乳样本进行解冻、离心、脱脂，再采用相应的方法检测母乳生物标志物。Arthur等[8]详细描述了四种母乳生物标志物的测量方法，即乳糖的测量多采用酶促分光度法，且其有效性已被高效液相色谱法验证[34]；柠檬酸盐使用1.47 M三氯乙酸沉淀蛋白试剂盒进行测量；总蛋白使用Bio-Rad蛋白检测试剂盒进行测量；钠离子采用火焰光度计进行测量。查阅文献[31]发现，目前关于钠含量的测量方法不再局限于单一的火焰光度分析法，还有原子吸收光谱法、离子色谱法、电感耦合等离子体发射光谱法和电感耦合等离子体质谱法。但这些技术需要配备危险的化学品、适配的实验室设施和高技能的操作人员，且成本高、检测结果不是即时可得。最新研究表明，小型便携式离子选择电极探针使用方便，可提供即时结果。且与以往方法比较，其检测母乳中与乳腺分泌激活相关的钠钾浓度变化准确性高[31]。故该方法有望用于床旁监测母乳生物标志物—钠钾浓度，尽早识别泌乳启动信号，及时纠正泌乳延迟。

4 生物标志物预测泌乳启动

4.1 临床实践 众所周知，产妇产后第2周的产奶量可以预测第6周的产奶量，故产后两周对于建立良好的泌乳量供应关系至关重要。目前关于母乳生物标志物的研究多集中于分析吸乳器依赖型或早产儿母亲的泌乳启动及母乳中钠含量或钠钾比的临床应用[22-23,34-35]。Humenick等[37]指出，母乳中钠含量正常下降是成功泌乳的高度预测指标，而钠含量持续处于高水平往往意味着泌乳功能受损和泌乳失败。产后第1周钠钾比也已被证明是有效的、能用于预测母乳喂养时间的生化指标[38-39]。现有研究中关于钠含量高水平的判定标准仍不一致，分别为>16 mmol/L[39]、>18 mmol/L[37-38]，该差异可能与生化检测方法、研究对象、样本收集时间与方法、母乳样本量大小的不同有关。Filteau等[40]将钠钾比<0.6定义为正常，0.6～1为略有升高，>1为非常高，这与Aryeetey等[41]及Neville等[32]的研究结果一致。此外，目前关于钠含量或钠钾比的研究不仅局限于泌乳启动的评估，这两者还与产后焦虑抑郁、乳腺炎的发生有一定关联[42-44]。在临床实践中，建议使用钠钾比对母乳分泌激活或其他疾病进行预测，以早期确定相应干预措施。

4.2 可行性分析 Hoban等[34]对产后14 d内早产儿母亲泌乳量与四种生物标志物同时进行测定，发现正常表达的各母乳生物标志物的种类和产后第3天、第5天的泌乳量之间存在剂量反应的正相关关系，但在其他时间段内，正常表达的母乳生物标志物种类与泌乳量变化并不一致。另外并不是所有研究都对四种标志物进行全部测量，部分研究多集中于钠含量或钠钾比的测量[11,31,37,39,42]。因此，虽然母乳生物标志物对泌乳启动具有较高的预测价值，但在临床实践中仍然不确定是否需要全部测定，也不确定哪些参数应该用来解释生物标志物，这将是下一步研究的突破点。此外，由于实验室分析技术可操作性有限、实验成本高以及在产后早期需要频繁取样，母乳生物标志物在泌乳启动延迟的风险人群中使用的可能性低。使用母乳生物标志物作为分泌激活的测量手段，为临床研究和实践带来了希望，但还需要进行更多的研究确定四种生物标志物的正常值范围，并探究哪些生物标志物对低危人群和高危人群的泌乳问题预测性最佳。

5 对护理工作的启示

泌乳启动成功与否是影响母乳喂养的主要原因之一，故临床研究有必要关注泌乳的正常启动、危险因子的识别和干预措施等。一篇最新的关于测量泌乳启动研究工具的综述中提出了“分泌激活测量与母婴风险匹配”的三级模型[13]，即正常健康母亲的泌乳启动可用自感生理性乳房肿胀进行预测；泌乳启动延迟高危人群如晚期早产儿的母亲可用泌乳量的变化进行预测；对吸乳器依赖型或新生儿重症监护病房早产儿母亲，则建议用母乳生物标志物对泌乳启动进行监测。该研究还指出，测量方法的准确性和可行性之间呈反向关系，然而目前临床上尚不能做到对泌乳启动的精确测量。上述研究提示，在临床护理工作中，护理人员需辨别临床对象的特征，再根据低危或高危级别选择相应的泌乳启动预测方法。测量钠含量或钠钾比的小型便携式离子选择电极探针操作简便，故在评估或预测吸乳器依赖型或新生儿重症监护病房早产儿母亲泌乳启动时，建议选择使用该方法进行床旁测量。因此护理人员可在学科要求及具备基础医学知识的背景下，完成部分母乳生物标志物的测量，其不仅能丰富学科内涵，提升护理人员的工作成就感，更能节约跨科室会诊的时间。

6 展 望

产后泌乳启动的相关研究局限于发生不良结局后的干预，而较少涉及早期的评估。母乳生物标志物有望作为客观的衡量指标，并用于床旁检测，以识别和主动管理有泌乳启动延迟风险的母亲。虽尚未充分与临床实证研究相整合，但在发展转化科学的背景下，使用母乳生物标志物预测泌乳启动延迟或泌乳功能受损应成为优先事项。在分娩后泌乳启动的关键时期内进行及时的预测，能否更有效地确保泌乳启动的发生，仍有待国内学者针对中国人群进行更深入的研究与验证。