《外科学》骨折外固定应用理论存疑及辨析

许明熙 盛 雷 汪礼军 许 冰

临床决策需要正确的理论指导，而理论的正确性需要实践检验。小夹板和石膏绷带是骨折外固定的主要方法，笔者学习我国本科教材《外科学》(以下简称“教材”)2008年第7版至2018年第9版的骨折概论和分论章节，认为其表述的小夹板和石膏绷带外固定应用理论存疑。现就涉及问题坦诚探讨，填补理论漏洞，坚守求真务实。并且，证实骨折的非手术治疗必须同等重视[1]。

1 小夹板的固定指征不可低估而成为摆设

教材第7版骨折概论表述的小夹板固定指征：(1)四肢闭合性管状骨骨折者，但股骨骨折因大腿肌牵拉力强大，需结合持续骨牵引；(2)四肢开放性骨折，创口小，经处理创口愈合者；(3)四肢陈旧性骨折，仍适合于手法复位者[2]733。在分论章节的具体病种为上肢的肱骨近端、肱骨干、尺桡骨干、桡骨远端骨折[3]，下肢的股骨干、胫腓骨干骨折[4]。表明小夹板疗法的应用较广泛，根据局部外固定一般不包括关节的特征，更主要用于闭合性各长骨干骨折。其骨折概论与分论章节保留的6个病种前后照应，符合临床实际，是客观公正的。

然而，教材第8、9版将骨折概论的小夹板固定指征修订为：四肢闭合性、无移位、稳定性骨折[5-6]。在分论章节中，教材第8、9版将上肢原保留的4个骨折病种的小夹板疗法全部删除[7]649-661,[8]632-643；教材第9版将下肢原保留的2个骨折病种的小夹板疗法全部删除[9]662-675。为什么会有如此巨大的差异呢？小夹板通过布带的约束力和固定垫的点状效应力，随时调整进一步纠正手法复位后残余的成角和侧移，尽可能防范再移位趋势，使骨折端达到功能复位标准的要求，具有固定可靠、骨愈合快、功能恢复好、治疗费用低、并发症少的优点[2]733。很明显，教材第8、9版低估了小夹板的固定指征，忽视其对长骨干不稳定性骨折的应用价值。虽然骨折概论把小夹板疗法排名为外固定的第一位[5-6]，但分论章节的所有骨折病种无此疗法[8]632,[9]662-675，将其删除更无任何循证医学的证据，实质仅在骨折概论中成为摆设，表达逻辑的自相矛盾与排名第一位的称号极不匹配。其各自为政既不符合临床实际，也不符合医学文献前后照应的基本常识，更与教材自身的绪论精神相背。绪论一直强调：世界上的每一个专业都经历了古今中外许许多多人的研究和探讨，积累了十分丰富的资料[10],[11]5。表明专业理论具有包容性，既要注意“洋为中用”，也要注意“古为今用”，有效疗法为人类共有，任何学派都可以共享。小夹板治疗骨折从古传承至今，建国后经过以天津医院为主的中西医结合系列打造，最大亮点是用于各长骨干不稳定性骨折，使多数患者免于手术也同样恢复正常功能[12]，体现着比经济效益更重要的社会效益。

2 石膏绷带的固定指征不可弃重取轻

教材第7版骨折概论表述的石膏绷带固定指征为：(1)开放性骨折清创缝合术后，创口愈合之前；(2)某些部位的骨折，小夹板难以固定者；(3)某些骨折切开复位内固定术后，如股骨骨折髓内钉或钢板螺丝钉内固定术后，作为辅助性外固定；(4)畸形矫正后矫形位置的维持和骨关节手术后的固定，如腕关节融合术后；(5)化脓性关节炎和骨髓炎患肢的固定[2]734。教材第8、9版将(2)整条删除[5-6]。由于开放性骨折在清创时常用内固定或骨外固定器，其列出的所有指征，为内固定术后和骨病术后应用石膏固定的辅助作用，反而疏忽遗漏了应用石膏固定四肢闭合性骨折的独立作用，这才是石膏固定的根本性第一指征。临床上闭合性骨折占绝大多数，在教材的分论章节中，四肢闭合性尤其关节部位骨折的非手术治疗，无论是移位骨折经手法复位成功后，还是无移位骨折，均明确表述可直接应用石膏固定[8]632-643,[9]662-675。显示出骨折概论的石膏固定指征，既然把应用最多的根本性第一指征排除在外，明显弃重取轻，同样与分论章节各自为政，依然不符合临床实际和医学文献前后照应的基本常识。值得注意的是，在教材中骨折应用理论的表述，仍有相当多的疑问[13-19]，教材应重视统筹协调工作和语文知识，在明辨医学是非的道路上前行，应切实维护骨科学术的严谨性和专业可信度[20-22]。

《刑法》第217条“复制发行”概念的解释与适用............................................................................................张 鹏 04.58

3 闭合性长骨干不稳定性骨折外固定探讨

肱骨干不稳定性骨折经手法复位成功后，应用石膏固定难以维持复位。若用悬垂石膏容易发生远折端向下过度纵轴分离，导致骨不愈合，其处理十分困难，似乎临床很少应用悬垂石膏。由于上肢的自身重力对远折端有牵拉作用，且此处骨折容许缩短2.5cm，应用小夹板固定垫的两点或三点挤压，能有效固定不稳定性骨折。可惜此疗法从2013年教材第8版开始就被删除[7]651,[8]634。

通过对比，小夹板固定能够弥补石膏固定之不足，对各长骨干不稳定性骨折的非手术治疗，很显然是必不可少的，况且我们也是从以小夹板治疗四肢骨折为主的时期走过来的[12]。诚然，任何方法都有优缺点、适应证及禁忌证，小夹板疗法亦不例外[23]。应根据不同个体情况进行具体分析、取长补短、合理治疗[1]。内固定器材及骨外固定器(半侵入手术)的不断改进，使手术质量明显提升，并且形成了当今长骨干不稳定性骨折以手术治疗为主的趋势。虽然目前小夹板疗法的应用相对减少，但教材第8、9版不可“过河拆桥”，把相关病种的小夹板疗法删除了事而不留后路。必须注意长骨干不稳定性骨折还有三类患者对小夹板疗法仍有需求：(1)有手术禁忌证或手术时机延迟。例如，有些拟行手术的长骨干骨折患者在术前的常规辅助检查发现了深静脉血栓形成，使得手术时机超长延迟或难以确定，不宜消极等待手术时机，也应酌情积极采取非手术治疗替代策略[16]。(2)各种因素不同意手术。主要为两大因素：一是心理因素，患者对医者并非完全言听计从，如能尽量避免手术也是人之常情，即使骨科医生自己受伤发生骨折，对手术治疗也是慎之又慎；二是经费因素，如众所周知的手术治疗的整体费用贵，低收入患者需要考虑承受能力。(3)儿童长骨干骨折慎用手术。如有些畸形在儿童生长过程中可自行矫正，往往无需骨科医生越俎代庖采取手术治疗[24]。

为了克服传统阈值去噪方法的缺点,文献[11]中提出一种基于能量元的浮动阈值小波去噪方法,在利用该方法对微流控芯片信号去噪过程中,虽然具有一定的去噪效果,但去噪后的信号存在毛刺或抖动现象。因此,本文在文献[11]中提出的能量元方法的基础上,提出一种基于改进能量元阈值函数的微流控芯片信号去噪方法。通过实验对比,本文对微流控芯片信号的去噪方法能有效消除信号的毛刺和抖动,效果更优。

在新课改不断深入的情况下，高中音乐教学也面临着较大的考验，在高中音乐教学的过程中进行创新是必然的趋势。因此对高中音乐教师提出了较高的要求，要求他们不仅要提高自身的教学水平，还需要采取各种方法来引导学生对音乐的兴趣，激发学生主动学习的习惯。高中音乐教学需要以时代发展为背景，结合音乐教学的特点，运用新型的创新理念和方法等，来进行个性化的音乐教学。综合可知，在新课改形势下对，对高中音乐教学的创新路径进行研究，具有非常重要的理论和现实意义。

胫腓骨干不稳定性双骨折多为斜形或螺旋形，即使手法复位成功后，单纯应用石膏固定或小夹板固定均不能维持复位，因而一般无需手法复位，以避免给患者带来不必要的痛苦。非手术治疗常用持续跟骨牵引复位纠正远折端向上滑移的缩短，结合小夹板固定纠正残余的侧移，使之两斜面相嵌，需防范过度牵引。可惜2018年教材第9版不但把小夹板固定删除，还把骨牵引删除[9]674，何以应对患者的非手术医疗需求？

4 必须同等重视骨折的非手术治疗

尺桡骨干不稳定性双骨折经手法复位成功后，应用石膏固定更难以维持复位，尤其在上1/3段小夹板固定亦难以维持复位。小夹板的优势在于中1/3段和下1/3段，通过固定垫或分骨垫使多数病例达到固定要求，需防范分骨垫的并发症。值得注意的是，儿童的中下段交界处不全性骨折在伤后10天内通常继发向掌侧成角，石膏固定往往无效，应用小夹板固定垫的三点挤压，能有效防范再成角趋势。可惜此疗法从2013年教材第8版开始就被删除[7]658,[8]640。

股骨干骨折均为不稳定性，石膏用于少数病例内固定术后的辅助固定，非手术治疗常用持续骨牵引复位(8岁以下儿童用皮肤牵引)结合小夹板固定。可惜2018年教材第9版已把小夹板固定删除[9]663，仅单纯采用牵引治疗，由于缺少小夹板的作用则不能纠正残余的侧移，并且斜形骨折两斜面往往不能相嵌，不利于骨愈合。尤其是中上段骨折的近折端，受髋部肌群的牵拉发生向前外及外旋方向移位[18]，应用小夹板的固定垫加压近折端，可防范近折端的再移位趋势。此疗法最适合于长斜形骨折，其两斜端接触面积增多愈合更快，目前仍然是理想选项，需防范过度牵引。

临床决策不能脱离现实社会，由于患者来自不同的经济收入群体，有不同层次的需求选择，显然骨折的非手术治疗更值得我们重新加以审视[24]，必须同等重视[1]。这是创伤骨科前辈王亦璁教授[24]的生前提醒：为什么要“重新加以审视”？确实需要深思。他特别指出自国际内固定研究学会(Association for the Study of Internal Fixation,ASIF)力学内固定技术(德语称AO技术)逐渐在国内推广以来，似乎造成了一种误导，骨折最好用手术治疗，甚至儿童骨折也愈来愈多地采用内固定。值得注意的是，在有些骨科学术交流会议上，个别论文显示手术前后的影像学图征，把手术指征不明显的骨折病例作为示范举例，难以体现出手术治疗的优越性。事实上，有的长骨干骨折病例就是处于非手术治疗与手术治疗的波动范围，医者需要换位思考，不忘“如能以非手术疗法治愈的，即不应采用手术治疗”之大道至简的外科学初衷[10],[11]2，必须慎用手术刀。这充分表明非手术治疗始终是患者的第一向往，治病能简则简更是人的本能，而手术治疗为迫不得已的下策。很明显，同等重视非手术治疗需要具体落实而非空谈，其重要疗法更值得保留，哪有反而删除的道理？其实，医学人性化的奋斗方向就是合理控制手术率，有利于缓解“看病贵”，正如产科生育必须与国际接轨控制剖宫产率。小夹板疗法作为可互补的有效非手术治疗手段，患者有需求，其应用价值也就不会过时，更有利于中西医并重的骨伤科学术组织的锐意进取，使之在临床实践中不断完善，必然与人类长期共存。

1.1.6阐明蛋白质通常由20种氨基酸分子组成，它的功能取决于由氨基酸序列及其形成的空间结构，细胞的功能主要由蛋白质完成

5 教材应用理论必须为全民服务，不漏一人

综上所述，小夹板疗法丢不得。即使在内固定技术应用很广的国家，也决未排斥非手术治疗骨折[24]。丢失必然使教材的骨折治疗体系存在前所未有的漏洞，其骨折概论明显低估了小夹板的固定指征，而分论章节的相关病种与其完全切割不再应用[8]632-643,[9]662-675，所剩的石膏和支具则难以固定长骨干不稳定性骨折，又拿什么来满足以上三类患者，尤其大多数儿童骨折的非手术医疗需求？教材应用理论决不能倒退，脱离实际而疏忽遗漏这些患者，因为医学本质为一视同仁地服务于全民。这种明显轻视非手术病例的短板，临床一线医生似乎都可以看出，非手术病例的治疗还得遵从医疗核心制度。学术界在是非问题上不应默默无声，而是要坦诚争鸣。教材的第1版～第4版主编裘法祖院士生前十分重视切实开展学术争鸣，他就此指示笔者撰文并修改、作序推荐[25]。我们确实需要通过不同观点的碰撞，以期拓宽视野，克服局限思维，坚守正确导向，必须填补理论漏洞，对不同需求的骨折患者予以全覆盖，使之理论回归临床实际。

随着涉医法律的不断健全，更加体现医学的人文属性[19,26]。我国2009年《侵权责任法》第五十五条强调临床行为要有“替代医疗方案”，2020年《民法典》第一千二百一十九条和《基本医疗卫生与健康促进法》第三十二条均对此确认。表明临床决策必须重视疗法多样性，从而保证有选择的空间，有利于防范治疗偏差及贸然手术[10],[11]2。教材应用理论更应恪守涉医法律，方法充足才能互补替代，这是天经地义的硬道理，医学知识不可碎片化。正如打仗讲究兵种齐全，我们不能缺乏非手术疗法处理复杂骨折的经验及技巧，必须具备非手术治疗和手术治疗两套有效服务本领，也就是用“两条腿走路”[23]，而不做单纯的“开刀匠”。只有坚持疗法多样性，才能满足所有骨折患者的医疗需求，切实做到教材应用理论为全民服务，不漏一人。